■ 陳玟君 營養師
隨著生活及飲食型態變遷的影響，國人油脂攝取比例越來越高，根據2005-2008 台灣國民營養健康狀況變遷調查發現，在 19-64 歲成人脂肪佔熱量的百分比為 31-32％，已超過衛生福利部建議的 30%。而長期攝取高脂飲食易造成肥胖、心血管疾病、癌症等風險增高，但油脂又具有保護與隔絕作用、提供必需脂肪酸、運送脂溶性維生素等功能，若過度限制油脂的攝取，亦會對身體造成傷害，故如何聰明選擇油品是非常重要的。
常見的油品可分為植物性油脂及動物性油脂兩大類。植物性油脂不飽和脂肪酸含量較高，室溫下呈現液態，不耐高溫，較具健康性，適合低溫烹調，如：大豆油、橄欖油。動物性油脂飽和脂肪酸含量較高，室溫下呈現固態，耐高溫，適合高溫油炸，如：牛油、豬油。至於氫化油脂，如人造奶油、烤酥油等，其是為了增加穩定性而將油脂氫化而成的，但油脂氫化後會產生對人體健康危害的反式脂肪酸，所以應避免攝取。 繼續閱讀
■藥劑科柯立偉藥師
旅行者腹瀉(travelers’diarrhea，簡稱：TD)是最常影響旅客的疾病。每年約有20%~50%的國際遊客，全球估計人數約1000萬人曾於旅途中發生腹瀉狀況。
TD通常在旅程中的前二週內發生，但也可能隨時，甚至回國一兩週內才發生。TD發生風險的最重要因素與旅客的目的地有關。高風險的目的地包括拉丁美洲，非洲，中東和亞洲的發展中國家。而國人最常旅遊地以亞洲佔多數，又以泰國、菲律賓、印尼、越南、緬甸、柬埔寨等國家發生率最高。
而特定的高風險人士則包括年輕人、免疫功能受損者、發炎性腸道疾病、糖尿病患者與服用抑制胃酸分泌之藥物者。
旅行者腹瀉發生的主要原因
TD感染的主要來源是攝入經排泄物汙染的食物或水，不安全的食物包括沙拉、削皮後的水果、生吃或食入不熟的肉類或海鮮、生冷醬料和未經高溫殺菌消毒的奶製品及未經煮沸過的水。
致病病原
TD發生的主要原因是傳染性物。TD案例中，80%是因細菌腸道病原體引起。最常見的病原體是腸毒素產生性大腸桿菌(enterotoxigenicE.coli，簡稱ETEC)，另外還有腸聚集性大腸桿菌(enteroaggregativeE.coli，簡稱EAEC)，曲狀桿菌屬(campylobacter)，沙門氏桿菌(salmonella)和志賀氏菌屬(shigella)。ETEC會產生水樣腹瀉伴有抽筋，低度或發熱症狀。除了大腸桿菌和其他細菌病原體，多種病毒如輪狀病毒(noroviruses)、諾羅病毒(rotavirus)和寄生蟲腸道病原體如蘭氏賈第鞭毛蟲(giardialamblia)、赤痢變形蟲(Entamoebahistolytica)也是潛在的致病因子。
旅行者腹瀉症狀
大多數情況下，TD是良性的，無需治療，於1-2天內就可以緩解，90%的人於一週內就會痊癒。然而TD很少會危及生命，但有部份的患者需要臥床休息，甚至有部分患者不得不改變行程。TD經常是突然發作，會導致排便頻率、體積和水瀉狀況增加。它通常分為三種形式：典型的，中度和輕度的，典型：24小時內有≥3次未成形大便發生，其中伴隨有噁心、嘔吐、腹痛或絞痛、發燒，血便等其中一個症狀。而中度可能帶有其中上述症狀，未成形的大便無典型多次，然而輕度的症狀只有單純一或二次未成形大便發生。
相關的治療方法
TD的處置取決於病情的嚴重程度。補充液體是TD最重要的處置之一。大多數情況下，TD具自限性，並在僅補充液體下，三到五天內自行緩解。但在某些情況下，也會投予抗生素和抗腸蠕動劑。抗生素治療約可縮短一天的病程，抗腸蠕動劑則可舒緩症狀一段時間。抗生素的選用主要依據旅行的區域而定。當旅行者經驗性投予抗生素仍出現高燒、腹痛、血便或嘔吐時，則建議就醫，而回國後若有症狀且持續幾天，也建議就醫諮詢。
1.補充體液：
腹瀉最常見併發症是體液流失，所以補充液體是TD最基本和重要的治療。液體補充量多寡與腹瀉嚴重度和體液流失量有關。透過排尿量可間接了解體液流失程度。
2.飲食注意事項：
腹瀉期間是否禁食或吃什麼?至今仍無定論。在一般情況下，吃不吃取決於個人感覺。大部分腹瀉的人不會覺得餓，但若需要吃，通常會喜歡清淡的飲食。
3.抗生素治療：
抗生素治療可降低TD持續發生時間約一至兩天。使用抗生素仍有其潛在缺點，包括副作用，以及促進細菌抗藥性發生等。然而，對TD而言，使用抗生素不見得比較好。抗生素可使用於中度至重度腹瀉，且每日發生4次以上未成形大便，同時有發燒、血便，或糞便中有黏液存在等。
結語
旅行者腹瀉最重要的是旅程中保持乾淨，最重要的是「病從口入」的觀念。勤洗手，避免飲用不潔的水如未煮沸過的水及食物如冰品，生鮮食物等，常見的消毒方式如酒精，並無法有效消除及預防感染。當不幸發生腹瀉時，一定要記得多補充水分，倘若症狀嚴重如腹瀉次數增加且有腹痛、血便、發燒發生，則應尋求醫療協助，必要時使用抗生素及抗腸蠕動劑治療。對於腹瀉患者已經持續達10至14天或已使用抗生素治療但不見症狀好轉者，需要再由醫師重新評估，確定感染原，評估部分也應包括大便培養，檢查是否有蟲卵和寄生蟲存在，才能確實真正治療腹瀉。旅遊或出差期間若遇身體不適，是讓很多旅行者覺得很困擾的，而旅行者腹瀉是旅遊中常見的急性疾病，了解旅行者腹瀉發生的原因及治療方式，期許可以增加旅客自我照護的能力。■
參考資料
旅遊醫學門診蔡文石醫師貼心提醒
旅遊者腹瀉發生的機率與旅遊地點的衛生環境最有關係，如到衛生條件不理想的地方，一定要注意煮沸過的水或飯店的瓶裝水才能喝，生食（含沙拉）、剝過皮的水果不能吃。
萬一不幸染上旅行腹瀉，補充水份，清淡飲食是最重要的。另外出發前可來本院旅遊門診請醫師開給您一些止瀉葯或Quinolone類葯物（ciproxin,cravit）以便應急。
■ 社工室主任 洪銘洲 法務專員
陳先生因車禍到甲醫院急診，經醫院診療發現陳先生右小腿有骨折，經手術治療後，陳先生於一週後出院，但出院後，陳先生發現右腳腳底板一直疼痛且有腫脹現象，經至乙醫院就醫，經乙醫院進行放射檢查後，發現陳先生右腳腳底板仍留有一塊玻璃碎片，且已蜂窩性組織炎，需進行清創手術。
陳先生非常生氣，為什麼於甲醫院就醫時，醫院未診療出來，害他要進行清創手術，因此陳先生欲對甲醫院進行求償。
對於上述案例，大家可能都曾經聽過並不陌生，根據統計，醫審會受理的醫療糾紛鑑定案件已破一年 500 件大關，自2009 年至 2013 年，每年平均約有 540件。因此我們多少都曾聽到一些親朋好友分享一些處理醫糾之經驗，但如何處理較為合適，特此提出一些建議供大家參考。
若你是陳先生，建議先找醫院投訴，一般可先去發生醫院的社工室去說明發生情況，此時醫院社工會進行疑似醫糾通報，目前所有的醫院皆設有醫糾關懷小組，此小組是依據醫療糾紛法草案所規定進行設立，其小組召集人大部分由具決策權之副院長或科部主任，以縮短醫院內部之行政處理時間，除此之外小組成員內亦有醫師、護理師、心理師、社工師等，因此家屬及病人皆可向社工反應，請求社工向醫院尋求，對病人或家屬進行心理輔導或相關病情說明會等。若家屬參加醫院所舉辦之病情說明會後，仍不滿意醫院對病情發生原因所作的解釋時，建議病人及家屬可向醫院所在地之衛生局投訴，如本院位於南投縣，當發生疑似醫糾時，病人及家屬便可向南投縣衛生局投訴。
當您向當地衛生局進行投訴後，衛生局會行文給該醫院，先請醫院進行說明，並會將說明的內容函覆給病人及家屬，若家屬及病人仍有疑慮時，衛生局會向醫院調閱病歷以了解事件之始末，再組成醫糾調解委員會，一般會由醫師公會會長擔任主席，衛生局會再依發生問題的疾病專科，邀請相關專科醫師一名，之後再邀請一名律師出席，由上述三人組成調解委員會。當調解成立時，將會由衛生局作成調解記錄，由衛生局、醫院及病人各留一份。若調解不成立病人或家屬亦可進行後續之訴訟；若為藥物所引起之問題，病人及家屬亦可請治療醫院協助進行藥害救濟。
病人及家屬亦可與醫院直接進行和解，而不一定要透過衛生局，但為確保所簽署的和解書具有法律效力，建議病人及家屬與醫院達成和解後，去當地鄉鎮公所的調解委員會簽署和解書，由公所送法院備查，如此便有與判決同一之效力。
若病人及家屬對醫院之後續處理仍不滿意，無法達成和解時，病人及家屬亦可進行訴訟。
一般進行訴訟時，當事人為節省訴訟費會先提起刑事訴訟附送民事賠償，即由檢察官發動偵查而當事人不需進行證據收集，此方法對病人及家屬會比較省事，但一般檢察官手上的案件會很多，有時可能會有超過民事請求時效的問題，一般民事訴訟的請求時效為二年，因此有可能於進行刑事訴訟未確定前，民事請求權便已過期，若是如此，將可能照成刑事訴訟勝訴，而無法進行民事賠償。因此建議亦可於刑事訴訟期間提起民事訴訟。
民事訴訟程序依照訴訟標的金額可以區分為通常程序 ( 高於五十萬 )、簡易程序 ( 十萬至五十萬 ) 和小額訴訟程序 ( 低於十萬 ) 三種，簡易程序和小額程序相較通常程序而言，病人及家屬能在較短的時間內取得法院判決，我國採三級三審，當對民眾對地方法院判決不服實，可據明理由上訴高等法院，若對最高法院判決不服時，亦可上訴最高法院，惟最高法院為法律審，不進行實質審查，因此當最高法院認為有理由時將會發給高等法院進行更審，一般一個審級由起訴至判決結果出來，約會花一年半之時間，因此進行法律訴訟是相當折磨人又耗時的事情。
因此建議當有發生疑似醫糾時，病人及家屬能本於理性，儘量將情緒降至最低，畢竟醫師是來幫忙治療病人的疾病，除非該醫師是病人的直系血親，否則對該病人無必需照顧之義務，因此醫師本著病人之求助，進行積極之治療，其結果本來就有很多不確定之因素，若不幸結果的發生是屬醫院之過失（即應注意，能注意，而不注意，或已能預見，而自視不會發生），此時醫院本當負責。而據個人所知，當醫院進行檢討後，發現為自己過失時，醫院多半會進行和解，若非醫院過失時，若為生產、麻醉、手術等事件時，醫院亦會協助病人及家屬申請相關之補償金，因此建議當發生疑似醫糾時，好好與醫院談，並借助當地衛生局之幫忙，如此會比較容易快速的獲得雙方較能接受之結果，畢竟發生醫糾對雙方都不好受，因此如何快速的得到可以接受之結果，讓事情平安的過去，讓大家回到原本的生活步調，才是對大家最有利之方式。■
■ 護理之家督導 賴寶珠 護理師
老年人口逐年增加，在護理之家住民中，癌症及非癌症八大類疾病末期住民持續上 升的趨勢，家屬面臨臨終照護抉擇問題，所產生的問題行為已成為眾多家屬在照顧過程 中重大承擔，因此在護理之家癌症及非癌症八大類疾病末期住民如何拒絕無效的延命醫 療，已成為當前推動長期照護工作的重要課題。
因為醫療技術的進步，現代人，能不能「活得好」「死的有尊嚴」，正視這個問題 才能安心自在完成這趟生命旅程。
告別的風情
幸福生、也要幸福死（川鳥郎日本醫學博士），輕鬆自在走好最後一哩路，拒絕無 效延命醫療，這本書，讓我深深體會，活著時候「生活品質」，及臨死的「死亡品質」 是超高齡時代我們必須面對的問題。
埔基附設護理之家照護目標之一：讓生命末期個案得到舒適、尊嚴善終之路。99 歲許爺爺自然衰老個案，有一天身體產生的 變化，經家屬及安寧團隊介入 , 讓許爺爺 自然、平安、有尊嚴走完最後一程。
陳老先生在護護理之家居住多年，長 年洗腎，耗盡家中資源，在生命末期選擇 在護理之家安寧療護，在沒有急救痛苦 下，安詳在地善終。
安寧療護條件
接受安寧療護前提，需要兩位醫師評 估住民已到生命末期，再積極治療已是無 效醫療時，與家屬開會達成共識，由安寧 團隊收案，當住民面臨衰老，生命末期 時，可能接近臨終，不再送急診處理，在 生命末期不急救、去除不必要的治療，讓 住民舒適、自然的善終。
護理之家提供長期照護住民安寧緩和 照護，讓住民能在剩餘的生命中，得到好 的生活照顧品質以維持其生命尊嚴，平靜地走完人生終點；同時也協助家屬面對死 亡的各種調適，減輕家屬心理的負擔，讓 住民及其家屬真正達到「生死兩無憾」的 境界。
今年從一位在本機構接受安寧照護臨 終家屬感謝函寫道：「我親眼看見每一位 工作人員對家父及每一位住民的親切照 顧，用有如基督愛心與忍耐，盡心盡力服 事，每位住民的吃喝拉撒睡，幫助他面對 衰敗的身體，勇敢的活在人生最艱困的最 後階段裡 —」，這是家屬對工作人員的 鼓勵。
護理之家延續近年來用心、努力的實 務基礎及經驗，持續提供住民一般照護外 也積極推動住民的安寧緩和照護服務，減 輕臨終末期個案與家屬負擔，維護住民 「死亡品質（Quality of Death）」在地 善終，讓生命旅程畫下完美句點。■
■ 感管組 陳家如 感染管制師
回顧近年多種傳染病疫情造成社會衝 擊 ( 如 SARS、H1N1、H7N9、 MERS-CoV、腸病毒、季節流感等 )，預 防疾病傳播手部衛生仍是最基本也是最 直接的防護行為。世界衛生組織也在病 人安全相關指引中指出「手部衛生是預 防與控制醫療照護相關感染 (Healthcare associated-infections, HAIs)， 最 簡 單、有效且最合乎成本效益的方法。」 自 2009 年開始世界衛生組織 (WHO) 開 始推動倡導「乾淨的照護就是安全的照護（Clean Care is Safer Care)」以及「拯 救 生 命： 清 潔 雙 手（Save Lives: Clean Your Hands)」手部衛生活動，並號召全 世界的醫院共同響應此行動，本院亦加入 全球簽署活動行列。同時加入我國衛生福 利部疾病管制署辦理之「醫院手部衛生認 證計畫」推動手部衛生活動。 本院手部衛生活動推動內容有：
一、成立手部衛生推廣專案小組
由醫務副院長擔任召集人召集各單位 人員，積極規劃與執行手部衛生推廣活 動，如：定期洗手稽核成果競賽與指標檢 討改善，辦理洗手 Logo 設計、手部衛生 海報設計、單位洗手五時機推廣影片拍攝 等手部衛生比賽。
二、建置充足的手部衛生設備
除了各單位之濕洗手設備以外，本院 醫院入口、人潮多之公共區域、各診間、 病房門口及床尾、醫療單位之工作車、治 療車、急救車、換藥車皆設置乾洗手設 備，增加洗手設備使用的可近性。
三、辦理手部衛生教育課程
納入新進人員職前訓練課程，透過課 程訓練增加工作人員對手部衛生重要性之 認知、訓練正確的洗手步驟、洗手時機， 並安排課後考試以加強人員知識吸收。
四、定期洗手稽核
各單位設有洗手種子人員負責單位手 部衛生推廣活動，種子人員以觀察方式每 月交叉稽核其他單位手部衛生執行狀況， 受稽核人員含醫師、醫技人員、護理人 員、護佐、行政人員等，並統計每季稽核 成果進行競賽於員工大禮拜頒獎公開表 揚。 五、辦理手部衛生大型宣導活動，提升民眾參與度
每年度病人安全週於醫院大廳辦理大 型手部衛生宣導活動，活動內容包含洗手 海報展覽、洗手衛教影片播放、手部衛生 問卷填寫及小禮物發放等，鼓勵社區民眾 參與手部衛生堆廣活動。 六、手部衛生宣導為鼓勵全民共同參與手部衛生活動， 提升洗手風氣，醫院大廳設立大型手部衛 生宣導立牌；電子看板及電視牆播放手部 衛生推廣影片；醫療單位、門診、急診張 貼手部衛生宣導海報；洗手台張貼正確洗 手步驟及洗手時機文宣；並於加護病房、 呼吸照護病房、新生兒中重度病房入口處 洗手提醒語音撥放；全院電腦桌面洗手 Logo 提醒注意手部衛生等。
透過各項手部衛生推廣措施的執行，21 民眾及醫療人員共同參與手部衛生活動， 落實醫院手部衛生執行風氣與文化，降低 疾病透過雙手交互傳撥的機會，減少院內 感染事件發生，進而降低醫療資源的耗用 與社會成本之支出，確保病人及醫療相關 工作人員之安全。
瞭解正確的「洗手」觀念
洗手的目的
勤洗手是預防病毒和細菌感染的一道 重要防線。病菌通過咳嗽、打噴嚏排出病 人體外，一部分會附著於病人身邊的公共 物品，比如病人的物、私人用具，或者是 公共場所的扶手等等，如果不洗手的話， 很可能通過揉搓眼睛、觸摸鼻子等行為感 染病菌。
民眾洗手的時機
進食前、如廁後、接觸幼兒前、擤鼻 涕後、接觸病人前後等洗手 5 時機。
洗手的方法
研究指出依正確搓揉步驟洗手可去除 手上 98% 以上的微生物，但如果未依照 正確步驟洗手，或洗後將手上多餘的水利 用衣服擦乾，發現手上殘留的細菌數反而 增加，所以一定要執行正確的洗手方式。 1. 普通洗手法；一般的洗手乳或肥皂。 2. 消毒性洗手；酒精性乾式洗手，手上 無明顯髒污時可採用此方法，殺菌效 果比一般肥皂性洗手液效果好。
正確洗手的步驟：
1. 正確濕洗手步驟：濕、搓、沖、捧、擦， 大約需要 40-60 秒。 2. 正確乾洗手步驟：按壓 70-75% 酒精、 搓手，大約 20-30 秒，搓揉口訣：內、 外、夾、弓、大、立、腕 。