藥劑科 何靜宜藥師

◎多重用藥(polypharmacy) 的定義
1. 同時使用多種藥物，文獻中常以使用5 種以上藥物為切點。
2. 使用不必要的藥物。

◎多重用藥在台灣的情形有多嚴重呢？
1. 超過約30% 的國人有多重用藥的情形。
2. 台大老年醫學部研究指出：台灣失能老人有多重用藥的情形者高達81%；嚴重多重用藥( 開立十種以上處方藥) 則高38.1%；持續多重用藥( 連續使用181 天以上) 者則高達32.5%。

◎多重用藥的影響
1. 增加藥物交互作用發生的機率。
2. 增加健保藥費支出，造成藥物浪費。
3. 另有研究指出發生營養不良、日常生活失能以及認知功能障礙的風險較高。

◎老人用藥之吸收、分佈代謝與排除
1. 吸收：老年人胃酸分泌減少，小腸血流量下降，使的藥物在消化道內停留時間延長，服用有腸胃道副作用藥品，容易發生腸胃道潰瘍。
2. 分佈：老年人瘦肉質量及全身水份減少，脂肪比例增加，使用親水性藥物容易因濃度增加而產生毒性而使用親脂性藥物容易延長作用時間，長時間使用易蓄積毒性。
3. 代謝代謝與排除：老化導致心臟設出血流量降低，肝腎功能退化，故使用需依肝腎功能調整劑量藥品要更加小心注意。

◎病人用藥的原則
1. 就醫時應將詳細用藥記錄告知醫療人員，才能做好正確診斷與醫療照護。
2. 長效型的藥物、抗膽鹼性強的藥物及會影響中樞神經功能的藥物，病人應減少使用。
3. 老年人不適合使用新上市的藥品，因其副作用或與其他藥物之交互作用還不是十分清楚。
4. 病人使用藥物種類應愈少愈好，可提高用藥順從性也避免發生藥物間交互作用。
5. 病人的用藥劑可從一般劑量的一半開始，再視病情之需要及副作用之有無來調整劑 。
6. 病人有多種疾病時，應看老人整合門整或老人專科，避免重複用藥發生。

一般外科　古君平醫師

一．為何談肥胖
根據國家衛生研究院的報告，我們國人嚴重肥胖的比率在全國人口裡，大約佔12%，而這個比率不管在男性或女性，大約在50 歲左右佔了最大部分。另外把1996 年前後的資料相比較，肥胖的人口更上升了約有10 個百分比。
二．何為病態性肥胖
關於肥胖的影響，相必大家都非常的明瞭，最為大家所熟知的，莫過於高血壓，糖尿病及高血脂，也就是所謂的新陳代謝症候群，另外像是退化性關節炎，膽結石，脂肪肝，靜脈炎，以及女性經期的不順等等皆是肥胖會帶來的疾病，其中最重要的就是心血管疾病，也會增加癌症發生的機會。目前肥胖有多種定義的方法，若以腰圍來定義，像是男性腰圍大於90 公分，女性腰圍大於80 公分就可稱為中央性肥胖，這類的族群所代表的是內臟脂肪過多，是容易罹患糖尿病及心血管疾病，發生的機率是一般人的70%。目前多以BMI（身體質量指數，體重公斤/ 身高x 身高公尺）來做定義，18.5 到24 是屬於正常的BMI，24 到27 之間，我們稱之為過重，27 以上就可以稱之為肥胖了，35 以上且有肥胖相關疾病或BMI　40 以上，稱之為”病態性肥胖”。BMI 值過重或過輕都會增加死亡率，若跟BMI24相比，BMI35 的人，他的死亡率剛好是BMI24 的兩倍。全球來看，肥胖引起的相關疾病，已是不可輕視的議題，所以我們今天來談談病態性肥胖，如何來拯救病態性肥胖。
三．肥胖的治療方法
針對肥胖的治療，相信大家一定聽過非常多的方法，最基本的當然是生活習慣的改變，如飲食加上運動，積極一點就是靠藥物，效果如何，其實因人而異。
2004 年有一篇個相當有趣的研究報告，它把所有減重的方法做了一個長達10 年的追蹤，把生活習慣改變，飲食控制和運動分成一個大組，其它經由手術來減重的分成另一個大組，十年下來，生活習慣，飲食控制和運動的那組，第一年體重下降比較明顯，但最多不會超過3%的體重改變量，十年下來，體重幾乎跟十年前沒什麼差別，而經由手術達到減重的那一大組，體重至少都有15% 下降的改變量。
經由這個研究告訴我們，要達到長期有效的體重下降，唯有手術一途。但是重度肥胖病人的手術，有一定的風險存在，所以多保留為最後一線的治療方式。
4． 外科介入的角色及時機
外科治療的目的，是透過大量減重來改善重度肥胖者的健康狀況以及生活品質，來達到增長壽命的目前。一篇研究報告，追蹤病態性肥胖的患者接受減重手術後，每年的死亡率約1%，而另一群類似病人在受減重手術評估後未接受手術的病人，其死亡率則每年高達4.6%。另一大規模的加拿大報告則顯示，因為降低癌症，心血管疾病，糖尿病，感染等發生的機會，所以使得降低病態性肥胖病人死亡率達89%。但是不是每個想減重的人就可以實行減重手術，目前的適應症，以美國國家衛生研究院的共識會議所公布的適應症為準則，其中包括了，1. 病態性肥胖，BMI 要超過40，或是重度肥胖BMI 超過35 但已合併有肥胖所導致的主要內科疾病。第二項，內科療法嘗試減重失敗（台灣健保規定半年以上）。第三項，年齡介於18 到55 歲。第四項，無內分泌系統疾病（主要需要排除甲狀腺低下及庫欣氏症候群）。第五項，無主要精神疾病，無嗜睡或藥物濫用者。第六項無主要器官功能嚴重異常，且能接受手術危險性者。要符上以上的規定，才可實施減重手術。四、預防與治療：
目前無任何藥物或針劑可以治療。雖有白內障的眼藥水，但其作用只能延緩白內障之進行。
手術摘除及人工水晶體植入是唯一有效的治療方式。醫師依白內障的嚴重程度會做最適當的手術處理。
傳統的白內障手術方法是針對較硬較成熟的白內障，傷口需大些（約十二毫米），而目前的方法是所謂的超音波乳化術，乃是藉一大小約二至三毫米的手術傷口，將超音波乳化器伸入眼球之水晶體，一方面將晶體物質乳化，一方面吸出，最後再置入人工水晶體，如此小的傷口，幾乎不需要縫線，術後散光影響小，復原較快。至於人工水晶體的選擇則是根據每個人的需求而有不同，假如需要在光線較暗地方工作或活動的人，可選擇非球面人工水晶體，可增加影像的對比度並增進暗處視力；而術後不希望戴老花眼鏡的人可以選擇多焦點或調節式人工水晶體；術前即有高度散光的人，如果術後不想配戴散光眼鏡的話，可以選擇矯正散光的人工水晶體；而無以上需求的人可以選擇使用健保人工水晶體即可。
雖然近年來白內障手術技術突飛猛進，使得手術之成功率高達百分之九十以上，但凡是手術就一定有其危險性，所以手術前請與醫師好好討論，詳細瞭解此手術的優缺點、適應症、併發症、成功率等，術後配合醫師做後續治療，如此才能有一個最好的手術成果。

5．外科手術的種類
經由手術達到體重下降的歷史，早在1950 年就有包括瑞典和美國的外科醫師有在做，但那時術後，常發生嚴重的併發症，甚至造成病人死亡。於是外科醫師們開始想破頭，努力的改善手術方法，於是造就了許多手術。我們可以想一想，要減重，不是讓病人吃的少，就是讓他吸收不好，所以可以把這些手術大致分為三類，第一類稱之為限制型手術，也就是讓胃變小，吃一點東西立刻就有飽足感，以達到減少所需的進食量。這類的手術包括了胃間隔手術，胃束帶，胃內水球和胃縮小，胃摺疊手術。
胃間隔手術是最早引進台灣的減重手術，那時的確有很多病人因此達到體重明顯下降的效果，但是幾年過去，這群病人因不良的飲食習慣，以致於體重有回升的現象。而胃束帶是從美國人發明的，但是在澳洲發揚光大，它的原理就是在胃的上段綁了一個矽膠製成的可調節式胃束帶，把食道要進入胃的路徑變小了，所以這類病人沒辦法一下子吃太多東西，也沒辦法吃太快，但是胃束帶這項手術，近幾年也發生了一些併發症，目前也不建議這項手術。胃內水球，顧名思義，它就是在胃裡放一個大約500 到700CC 的水球，有一個大水球一直在胃裡頭，佔據了大部分的空間，當然能吃下肚的食物就變少了，但是胃內水球，它其實是幫助減重飲食行為的改變，若病人飲食習慣不改變，是沒辦法發揮它最大的功效，且它體重下降的改變量是所有手術裡改變量最少的，大約降下10% 左右。近幾年較興盛的手術，是袖狀胃切除，也就是胃縮小手術，手術的原理相當簡單，將原來袋狀的胃切除部分而成為一個袖狀的胃，像根管子一樣的胃，胃容積因此變小並限制食量。它發展不過幾年的時間，現在幾乎成為了世界上實施減重手術的黃金標準，它手術方法簡單，時間短，減重效果好，是導致它迅速崛起的原因。再來一個比較特別的限制型手術，我們之稱為胃摺疊，它的想法其實跟胃縮小很像，但是它不切除胃，它是用縫的，縫完之後跟胃縮小看起來一樣，就是把袋狀的胃摺疊縫起來變成一袖狀的胃，胃摺疊的好處是，它不切除，沒有結構上的破壞，若病人反悔了，把縫線拆掉即可，術後初期的體重下降目前來看，可以得到還不錯的效果。
另外一大類的減重手術，稱之為吸收不良型手術，它的原理是依據營養的吸收主要是經由小腸來作用，若把能吸收的小腸變短或繞道，就可以達到吸收不良的結果，進而達到體重控制的目標。
不過目前單純的吸收不良型手術，需要較高級的手術技巧，而且會造成比較嚴重的營養缺失，以致於相較純吸收不良型的手術，限制型再加上吸收不良型的手術，也較是胃繞道手術，才是風行了幾十年的減重手術。胃繞道手術，因為它的減重效果十分令人滿意，就算是五年十年後，還能達到50% 以上的減重效果。胃繞道的做法是把胃分成大小兩個部分，小胃的容積只有20~30c.c，胃部分分開後，再將小腸繞過150 公分跟小胃接合，並重建膽胰液的小腸通道。如此經由食量變小，吸收長度減少的雙重效果，便可達到減重的效果。
另外要講一個重要的觀念，用手術割除或抽取脂肪並無減重的效果，經手術抽取高達十公斤的脂肪，並不會改善肥胖引起的各種健康危險因子，因此抽脂手術絕對不應做為減肥手術，它僅僅做為局部瘦身的美容手術。
6． 減重手術治療後的結果
目前的減肥手術都有五年以上，十年以上的追蹤報告，顯示外科手術的確可以達到長久的體重控制，成功率可達80 ﹪以上。另一個手術治療結果的研究焦點，則在肥胖相關疾病的改善效果。
一般而言百分之九十以上病態性肥胖者的相關疾病可以改善，如果以單項疾病而言，糖尿病的改善最為驚人，百分之八十的肥胖糖尿病人可以得到根治。還有包括高血壓，心臟收縮功能，血脂肪，呼吸停止症候群都能大幅改善。其他因關節退化，慢性疼痛所帶來的生活品質降低也都能提昇。
7．微創的觀念
減重手術會這麼興盛，還有一個原因，那就是腹腔鏡手術的發展。倘若一個肥胖的病人要做傳統的開腹手術，那道腹部上的傷口至少會有20 到30 公分這麼長，因為腹腔鏡的發展，我們可以將這道這麼長的傷口，轉換成3 到4 個一公分左右的小傷口，而且經由腹腔鏡，手術醫師可以得到更清晰，視野更大的手術範圍，手術過程更安全。這樣的成果，不僅讓肥胖的病人得到減重的成果，也可以獲得傷口小，疼痛少，恢復快，住院天數減少，所以可以更快的回到工作崗位，外觀上也因此得到不錯的結果，這個就是微創的觀念。微創除了用在減重手術以外，它其實已經是一個趨勢，舉凡腹內器官的手術，胃腫瘤，膽結石，小腸切除，大腸癌手術，遠端胰臟切除，都可以經由腹腔鏡來達到微創的目的。
除了腹內器官的手術，另外像是甲狀腺手術，乳房手術以及疝氣手術（也就是俗稱的垂腸），也都可以經由內視鏡的輔助下來得到微創的目的。
8． 結語
肥胖在現今的社會上，已是非常普遍存在的問題，因為肥胖引起的相關疾病，如心血管疾病，常常佔據國人十大死因的前幾名，減重手術是目前針對病態性肥胖最具有證據力的治療方法，不僅可以減去多餘體重，更可以治療糖尿病或肥胖相關疾病。而微創手術的進展，更大幅地降低手術後的併發症及痛楚。

營養師 錢美雅

新版的每日飲食指南已經公佈一段時間了，您看過嗎？六大類食物每一大類都有或多或少的調整，在每天的飲食中每一類都有吃到並且吃對了嗎？

1. 水果類2 份修改為水果類2-4 份可依熱量的需求來選擇份數，並且吃新鮮的水果最好。
2. 蔬菜3 碟修改為蔬菜3-5 碟每1 碟蔬菜尚未烹調前為100 公克（去除不可食用及不良品後)，如果一天最少要吃3 份就是要半斤以上。
3. 五穀根莖類3-6 碗修改為全榖根莖類1.5-4 碗建議增加全榖食物到每一天1/3 的量，最容易做的就是三餐中至少有一餐改為糙米飯、五穀飯、薏仁飯、 紅豆飯等沒有精製過的主食，可以增加纖維質又可以增加維他命的攝取。
4. 蛋豆魚肉類4 份修改為豆魚肉蛋類3-8 份建議優先選擇植物性蛋白質（黃豆類與其製品) ，並以適量的魚、海產取代肉類，每一個蛋為1 份、肉類（魚肉、雞肉、鴨肉、豬肉及牛肉等) 一兩約1 份、2 個五香豆乾也是1 份、還有一杯240 ㏄的無糖豆漿也是1 份，千萬記得肉一定要選瘦的蛋白質含量才比較多。
5. 奶類1-2 杯修改為低脂乳品類1.5-2 杯減少乳品中油脂含量降低動物性飽和脂肪酸的攝取。
6. 油脂類2-3 湯匙(6-9 茶匙) 修改為油脂與堅果種子類，油脂3-7 茶匙堅果種子類1 份每一個免洗湯匙有3 茶匙的油脂量共15 ㏄，烹調時要特別注意用油量，油煎、油炸的食物要避免，每天增加一份無加工油脂堅果類讓身體更健康，1 份堅果是多少？開心果、花生大小10 顆，杏仁果、腰果大小5 顆。

特別要注意的是，每一大類營養素不盡相同所以無法互相取代，每一種食物所含的營養素也有差異，盡量吃足每一大類食物並且多選擇不同食物來滿足身體所需的營養。

參考資料來源：衛福部食品藥物管理署

醫工課 醫工管理師 洪政宏

樂得兒產床介紹從待產（Labor）、生產（Delivery）、產後恢復期（Recovery），在同一個房間、同一張床上完成，讓準媽媽舒服、輕鬆、安全的生產環境，就是所謂的樂得兒產房（Labor-Deliver-Recovery Room），樂得兒產房內主要提供準媽媽生產過程的產床就是樂得兒產床。

本院引進的Hill-Room Affinity 樂得兒產床，用途是作為準媽媽在分娩、生產、康復、產後期間的產床，以便在分娩及生產期間提供緊急照顧。

樂得兒產床：
Affinity 樂得兒產床可藉由床欄控制器調整上下及頭部、腳部高低功能，產床較低位置
適合一般用途且方便下床，較高位置則適合臨床檢查程序，腳部於生產模式時，可以立即更換成腳部支撐架進行生產，產婦不需下床即可生產，在緊急情況下，產床的心肺復甦裝置可以讓護理人員節省時間，如果啟動心肺復甦裝置，就會自動將頭部及髖部位置降到水平位置，好讓堅固的床墊支撐心肺復甦，樂得兒產床設計的標準配備中包含備用電池，有了備用電池，就可以從床欄控制鍵啟動頭部及腳步的高低起伏，即使產床AC 交流電力突然消失，也能使用提供直流DC 電力。

樂得兒產房配合本院母嬰親善醫院，達到完整的產後照護，依據世界衛生組織的建議，
為達到適當的生長、發育及健康，嬰兒應該純母乳哺育6 個月之後，添加適當及安全的食物，可以持續哺乳到2 歲或2 歲以上。

樂得兒產房相關問題 請洽本院待產室 電話:0492912151 分機1395

參考資料: 國民健康局