■婦產科主任　郭享旭　醫師

在婦產科門診常常遇到許多更年期婦女，她們深受更年期症狀的困擾，但仍因為訪間傳說使用荷爾蒙會得到乳癌，而不敢補充，甚至使用一些所謂的另類療法來處理這樣的問題。
筆者就2010年North American Menopause Society(NAMS)對於賀爾蒙使用的正確認知來給更年期婦女一些建議：
賀爾蒙的益處與風險
目前所有的數據顯示賀爾蒙治療法的絕對風險是低的。愈來愈多的證據顯示：賀爾蒙治療法的益處及風險與其不同的處方、使用的途徑、使用的時機、疾病的基本風險、年齡、停經時的年紀、停經的原因、停經多久及先前有無使用任何賀爾蒙都有關。最近的數據支持婦女在接近停經前就開始使用賀爾蒙，尤其似乎是更適合在較年輕的婦女短期間使用；長期使用及使用在年紀較長的婦女是不被接受的。一般建議補充至60歲，若是60歲以上才開始使用賀爾蒙，就不能降低總死亡率。
對於Vasomotor血管舒縮神經的症狀及陰道的症狀–首要適應症中重度的血管舒縮神經症狀，譬如熱潮紅、夜間盜汗仍是賀爾蒙治療法的首要適應症。無論是否有加黃體素，動情激素estrogen是最有效的治療方法。
對於中重度的陰唇及陰道萎縮也是最佳的治療方法。
建議在陰道局部性使用動情激素療法可以治療生殖泌尿道的萎縮症狀，也可以緩解性交疼痛。不建議單純使用賀爾蒙治療法來治療其他性功能障礙，譬如 性慾降低。
對於 骨質疏鬆–益處大過風險
對骨質密度差的婦女，長期使用賀爾蒙治療法可以避免停經後之骨質疏鬆。這個益處在停藥之下會很迅速的降低。停止使用賀爾蒙治療法的婦女發生「髖關節骨折」的風險是持續使用賀爾蒙治療婦女的2倍。
對於 心臟冠狀動脈疾病保護–不建議
醫學證據逐漸顯示在停經時立即開始使用單純的動情激素，可以延緩動脈粥狀硬化病灶的形成及降低心臟冠狀動脈疾病的風險。但對任何年齡層的婦女都不建議以此做為保護心臟冠狀動脈的方法。
賀爾蒙治療法從50歲開始使用直到59歲，或在停經的10年內使用並不會增高心臟冠狀動脈疾病的風險。若在停經多年後才開始使用賀爾蒙需要承擔較大的風險。
對於 中風預防–不建議
不建議使用賀爾蒙治療法來預防中風。
對於 靜脈血栓栓塞–風險增高
醫學證據逐漸浮現使用口服賀爾蒙治療法會增高靜脈血栓栓塞的風險，尤其是曾經有過靜脈血栓栓塞病史的婦女。部分數據顯示經皮吸收的動情激素比較口服動情激素、低劑量比較高劑量產生靜脈血栓栓塞的風險較低。
對於 糖尿病–尚無充足的證據
尚無充足的證據可以建議更年期或停經婦女使用賀爾蒙治療法以避免糖尿病。
對於 子宮內膜癌–不建議
仍完整保有子宮的婦女使用動情激素療法必須搭配黃體素以避免產生子宮內膜癌的風險。
不建議有子宮內膜癌病史的婦女使用賀爾蒙治療法。
對於 乳癌–長期使用會增加乳癌機會
保有子宮的婦女使用動情激素+黃體素治療法長達3至5年以上會增加乳癌的診斷。
根據Women’s Health Initiative(WHI)的數據顯示子宮已切除的婦女使用動情激素療法平均7.1年後，並沒有增加乳癌風險。當停止使用動情激素療法6個月後的追蹤發現，乳癌的風險顯著降低！
最近研究的數據顯示使用動情激素療法要長達10至15年以上，乳癌的風險才會增加。
對於 卵巢癌
對於卵巢癌的研究數據呈現對峙。大部分流行病學的研究並無發現或少許增加卵巢癌的風險，相對大數量的研究數據卻指出會增加卵巢癌的風險。
使用5年以上賀爾蒙治療法與卵巢癌之間的關連性是罕見或極罕見的。婦女若有卵巢癌的風險者須進一步諮商。
對於 肺癌
賀爾蒙治療法對於肺癌的研究數據仍混淆不清，但是需要強調的是鼓勵婦女戒菸並且加強對於使用或曾經使用賀爾蒙治療法的老菸槍做監測及研究。
對於 認知老化及癡呆預防–不建議
不建議在任何年齡層使用賀爾蒙治療法做為預防認知老化及癡呆或強化較年輕保有卵巢停經婦女的認知功能。
沒有足夠的數據可以顯示盡早使用賀爾蒙治療法可以預防日後癡呆的風險。
有限的證據並不支持使用賀爾蒙治療法來治療愛茲海默症。
對於 早發性停經(40歲前) –可以預防心臟冠狀動脈疾病。
大多數的觀察性研究報告建議無論是自然或手術造成早發性停經的婦女使用賀爾蒙治療法可以預防心臟冠狀動脈疾病。
對於這一類婦女而言，賀爾蒙治療法的風險似乎較小，且益處較大。
賀爾蒙治療法常見的問題
何時需使用黃體素？
婦女保有子宮在使用全身性動情激素療法時必須給予黃體素；沒有子宮的停經婦女就不必給予黃體素。
低劑量局部經皮膚的動情激素療法，大致上不需要同時使用黃體素。
劑量與途徑為何？
考量治療的目的、益處與風險，使用最低的有效劑量。然而，低劑量使用下，益處與風險的比值尚未有長期的試驗研究結果。
目前的數據仍不清楚使用何種途徑的全身性動情激素療法(口服、經皮膚或經陰道)較有益處。
局部的動情激素療法適合治療單純的陰道症狀。
不建議使用經皮膚吸收的黃體素及子宮內裝置之黃體素。
需要治療前的評估？
建議在治療前能有完整的疾病史及生理檢查，包含中風、心臟血管疾病、靜脈血栓栓塞、骨質疏鬆及乳癌風險因子的評估，同時根據乳癌篩檢指引實施乳房攝影。
何時開始賀爾蒙治療法？
大於60歲未曾使用過賀爾蒙治療法的婦女就不應該再開始使用，除非有不得不使用的原因，並且得到適切的諮商及心臟血管疾病風險因子的評估。
建議鼓勵較年輕的更年期婦女(尚未停經)及卵巢功能不足的婦女使用賀爾蒙治療法直到自然停經的平均年齡50歲。同時，使用的賀爾蒙劑量也要比50歲～59歲的婦女要高。
可以持續治療多久？
目前的研究數據還無法確定較長期的治療是好還是不好。
在使用有效的最低劑量、婦女又能充分明白益處與風險的存在，同時有各科臨床醫師的監督下，當婦女相信停經症狀緩解的益處勝過風險時，延續停經後的賀爾蒙治療法是可以接受的。特別是在停止治療下症狀復發及證實骨質已疏鬆又無適當的取代療法時。
研究報告證實停止賀爾蒙治療法，骨折的風險就會增高。
結語：
使用賀爾蒙治療法必須重視每一位婦女的獨特性，建議與婦產科醫師詳細討論其益處及風險，以期達到最大益處與最小風險的目標。

■ 婦產科  魏沛秝 醫師

案例1：36歲的未婚陳小姐來到婦產科門診，因為身體檢查意外發現10公分子宮肌瘤，因此來本院婦產科門診諮詢。
案例2：48歲的已婚張小姐，已經有三個小孩，因為上班昏厥被送來急診，急診檢查發現嚴重貧血，張小姐正值月經期間，懷疑是經血量大造成，會診婦產科診察發現3公分黏膜下肌瘤。
子宮肌瘤是最常見的女性骨盆腔腫瘤，生育年齡女性罹患子宮肌瘤的比例高達12-25％，而40〜50歲婦女發生率更高達40％！ 大多數的子宮肌瘤是沒有症狀的，往往是在例行的健康檢查當中，才發現子宮肌瘤的存在。當婦女被告知有子宮肌瘤，常常會擔心「需不需要開刀?」、「身體會不會有什麼影響?」
發生的原因
目前子宮肌瘤發生的原因還不明確，可能和遺傳及長期動情激素及黃體素過度刺激有關。肥胖體質及飲食習慣也可能相關。
最常見的症狀
出血：為最常見症狀，表現可能是經血量大或月經拖很久，嚴重者甚至造成貧血。
月經疼痛及慢性骨盆疼痛：子宮肌瘤常伴隨經痛，有時子宮肌瘤太大，造成骨盆充血或是子宮肌瘤的組織壞死，因而造成骨盆腔慢性疼痛。
骨盆腔壓迫症狀：當肌瘤太大，也可能會壓迫到膀胱，造成頻尿、解不出尿；或壓迫到直腸，造成長期便秘等症狀。
不孕：子宮肌瘤也可能引起不孕，尤其是粘膜下肌瘤，常常會影響胚胎的著床，也可能造成流產或早產的情況發生。
子宮肌瘤種類

生長方式 　　　　　　　　　　　　表現症狀
漿膜下肌瘤　　　從子宮肌肉層向外往骨盆腔凸出　　症狀通常不明顯或有壓迫症狀：
頻尿、便秘、腹部摸到腫塊
黏膜下肌瘤　　　往子宮腔內生長　　　　　　　　　經血量多，嚴重貧血
不孕、早產或流產
肌肉層間質肌瘤　由子宮肌肉層往內或往外擠壓　　　上述症狀皆可能出現
如何診斷?
骨盆腔檢查：若有多顆肌瘤或大顆肌瘤，子宮表面會呈現不規則形狀。
超音波檢查：若是比較小顆肌瘤或是肌肉層間質肌瘤，骨盆腔檢查有時摸不到，就需要超音波檢查。
子宮腔鏡及子宮輸卵管攝影：有助於診斷黏膜下肌瘤
核磁共振：一般不會作為子宮肌瘤第一線的診斷工具，通常是懷疑有惡性可能才會派上用場。
肌瘤一定要開刀嗎?
百分之九十九以上的子宮肌瘤是一種良性的肉瘤，只有大約千分之0.3是屬於惡性的腫瘤。一般沒有症狀或是較小的子宮肌瘤通常不需要開刀，等到更年期後，缺乏荷爾蒙的刺激，通常肌瘤會逐漸萎縮。子宮肌瘤是否開刀切除還是必須根據其所造成的症狀是否嚴重來做決定。
（1）經血量過多，導致嚴重貧血，且無法吃藥改善。
（2）慢性骨盆疼痛，合併有嚴重的痛經、性交疼痛，或是下腹部不舒服。
（3）比較大的子宮肌瘤(超過6公分)，並且有壓迫的症狀。
（4）子宮肌瘤長得很快，或是停經以後還繼續長大，這時候必須考慮癌變的可能性，就須立即手術。
（5）不孕症，除了子宮肌瘤以外，沒有找到其他的異常。如果試過一段時間仍不能懷孕或懷孕後容易流產，就要考慮手術治療。
肌瘤治療方式
1.觀察追蹤：先詢問詳細病史，若肌瘤不大，也沒有明顯症狀，建議還是先以觀察追蹤為主，每半年至一年以骨盆腔檢查或超音波追蹤子宮肌瘤變化即可
2.藥物控制
（1）服用含黃體素的避孕藥，可改善經痛及調整經血量。
（2）子宮內投藥系統(Levonorgestrel-releasing intrauterine system )，為一種避孕器，會使子宮內膜變薄，長期使用下，月經來潮的時間縮短且經血量減少70-90%，但若有黏膜下肌瘤或肌瘤過大造成子宮腔變形就不適用。
（3）促性腺激素藥物GnRHa柳培林（Leuplin），產生一種假性停經現象讓肌瘤變小，在六個月內讓子宮肌瘤的大小減少四十至六十％；但停藥後肌瘤往往又會再度長大，價格也昂貴，健保並不給付。通常用於暫時無法開刀或手術前希望縮小肌瘤體積的病人。
（4）選擇性黃體素接受器調節藥物(Ulipristal acetate)，為新的藥物治療方式，臨床實驗確實能有效改善出血、縮小肌瘤體積，口服3個月後，仍可維持作用長達9個月。初步認為可作為手術前肌瘤的縮小和取代部分手術治療，但尚待更長時間的追蹤研究。價格也昂貴，健保不給付。
3.手術治療：若肌瘤有明顯症狀，或是藥物治療無效，則考慮手術介入。
（1）單純切除肌瘤或全子宮切除
手術治療可選擇單純切除肌瘤或全子宮切除，一般不建議保留子宮頸。若還有考慮懷孕生子，可選擇只切除子宮肌瘤。對於不想懷孕又擔心復發的女性，則可以考慮摘除子宮。
（2）傳統開腹手術或腹腔鏡手術
傳統開腹手術傷口較大，約10-15公分，現在主流為腹腔鏡手術，不論是肌瘤切除或子宮全切除，只需要在腹部開3-4個0.5-1公分的小洞就能完成手術。但若肌瘤過大或有沾黏問題，不一定適合腹腔鏡手術。建議與醫師詳細討論，選擇最佳治療方式。
（3）子宮腔鏡
若為黏膜下肌瘤可考慮以子宮腔鏡切除肌瘤。
回到我們的案例
案例1：36歲的陳小姐由於未婚，肌瘤大又有壓迫症狀，我們會建議單純切除肌瘤，保留子宮之後可延續生育，但注意，子宮肌瘤切除後要間隔六個月以上才可嘗試懷孕，生產也建議剖腹產，以免發生子宮破裂的危險情況，
案例2：48歲的張小姐已有完成生育，建議全子宮切除，子宮切除後並不代表直接進入更年期，分泌女性荷爾蒙的器官是卵巢，若卵巢沒有切除就還有功能，不需特別補充荷爾蒙。
結語
子宮肌瘤是最常見的女性骨盆腔腫瘤，一般無症狀以觀察追蹤為主，不一定需要開刀，待停經後，子宮肌瘤就可能萎縮。若肌瘤有明顯症狀，或是藥物治療無效，則考慮手術介入。
若還有考慮懷孕生子，可選擇只切除子宮肌瘤。肌瘤切除後還有復發的可能，對於不想懷孕又擔心復發的女性，則可以考慮摘除子宮。
子宮全切除若卵巢有保留，代表月經不再來潮，並不代表進入更年期，若無症狀一般不需要補充賀爾蒙。只要了解自身肌瘤的特性，和醫師討論後決定追蹤和治療的方針，就能和肌瘤和平共存。

參考資料: Uptodate
Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history of uterine leiomyomas (fibroids)
Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids)