■ 婦產科 魏沛秝 醫師
案例1：36歲的未婚陳小姐來到婦產科門診，因為身體檢查意外發現10公分子宮肌瘤，因此來本院婦產科門診諮詢。
案例2：48歲的已婚張小姐，已經有三個小孩，因為上班昏厥被送來急診，急診檢查發現嚴重貧血，張小姐正值月經期間，懷疑是經血量大造成，會診婦產科診察發現3公分黏膜下肌瘤。
子宮肌瘤是最常見的女性骨盆腔腫瘤，生育年齡女性罹患子宮肌瘤的比例高達12-25％，而40〜50歲婦女發生率更高達40％！ 大多數的子宮肌瘤是沒有症狀的，往往是在例行的健康檢查當中，才發現子宮肌瘤的存在。當婦女被告知有子宮肌瘤，常常會擔心「需不需要開刀?」、「身體會不會有什麼影響?」
發生的原因
目前子宮肌瘤發生的原因還不明確，可能和遺傳及長期動情激素及黃體素過度刺激有關。肥胖體質及飲食習慣也可能相關。
最常見的症狀
出血：為最常見症狀，表現可能是經血量大或月經拖很久，嚴重者甚至造成貧血。
月經疼痛及慢性骨盆疼痛：子宮肌瘤常伴隨經痛，有時子宮肌瘤太大，造成骨盆充血或是子宮肌瘤的組織壞死，因而造成骨盆腔慢性疼痛。
骨盆腔壓迫症狀：當肌瘤太大，也可能會壓迫到膀胱，造成頻尿、解不出尿；或壓迫到直腸，造成長期便秘等症狀。
不孕：子宮肌瘤也可能引起不孕，尤其是粘膜下肌瘤，常常會影響胚胎的著床，也可能造成流產或早產的情況發生。
子宮肌瘤種類
生長方式 表現症狀
漿膜下肌瘤 從子宮肌肉層向外往骨盆腔凸出 症狀通常不明顯或有壓迫症狀：
頻尿、便秘、腹部摸到腫塊
黏膜下肌瘤 往子宮腔內生長 經血量多，嚴重貧血
不孕、早產或流產
肌肉層間質肌瘤 由子宮肌肉層往內或往外擠壓 上述症狀皆可能出現
如何診斷?
骨盆腔檢查：若有多顆肌瘤或大顆肌瘤，子宮表面會呈現不規則形狀。
超音波檢查：若是比較小顆肌瘤或是肌肉層間質肌瘤，骨盆腔檢查有時摸不到，就需要超音波檢查。
子宮腔鏡及子宮輸卵管攝影：有助於診斷黏膜下肌瘤
核磁共振：一般不會作為子宮肌瘤第一線的診斷工具，通常是懷疑有惡性可能才會派上用場。
肌瘤一定要開刀嗎?
百分之九十九以上的子宮肌瘤是一種良性的肉瘤，只有大約千分之0.3是屬於惡性的腫瘤。一般沒有症狀或是較小的子宮肌瘤通常不需要開刀，等到更年期後，缺乏荷爾蒙的刺激，通常肌瘤會逐漸萎縮。子宮肌瘤是否開刀切除還是必須根據其所造成的症狀是否嚴重來做決定。
（1）經血量過多，導致嚴重貧血，且無法吃藥改善。
（2）慢性骨盆疼痛，合併有嚴重的痛經、性交疼痛，或是下腹部不舒服。
（3）比較大的子宮肌瘤(超過6公分)，並且有壓迫的症狀。
（4）子宮肌瘤長得很快，或是停經以後還繼續長大，這時候必須考慮癌變的可能性，就須立即手術。
（5）不孕症，除了子宮肌瘤以外，沒有找到其他的異常。如果試過一段時間仍不能懷孕或懷孕後容易流產，就要考慮手術治療。
肌瘤治療方式
1.觀察追蹤：先詢問詳細病史，若肌瘤不大，也沒有明顯症狀，建議還是先以觀察追蹤為主，每半年至一年以骨盆腔檢查或超音波追蹤子宮肌瘤變化即可
2.藥物控制
（1）服用含黃體素的避孕藥，可改善經痛及調整經血量。
（2）子宮內投藥系統(Levonorgestrel-releasing intrauterine system )，為一種避孕器，會使子宮內膜變薄，長期使用下，月經來潮的時間縮短且經血量減少70-90%，但若有黏膜下肌瘤或肌瘤過大造成子宮腔變形就不適用。
（3）促性腺激素藥物GnRHa柳培林（Leuplin），產生一種假性停經現象讓肌瘤變小，在六個月內讓子宮肌瘤的大小減少四十至六十％；但停藥後肌瘤往往又會再度長大，價格也昂貴，健保並不給付。通常用於暫時無法開刀或手術前希望縮小肌瘤體積的病人。
（4）選擇性黃體素接受器調節藥物(Ulipristal acetate)，為新的藥物治療方式，臨床實驗確實能有效改善出血、縮小肌瘤體積，口服3個月後，仍可維持作用長達9個月。初步認為可作為手術前肌瘤的縮小和取代部分手術治療，但尚待更長時間的追蹤研究。價格也昂貴，健保不給付。
3.手術治療：若肌瘤有明顯症狀，或是藥物治療無效，則考慮手術介入。
（1）單純切除肌瘤或全子宮切除
手術治療可選擇單純切除肌瘤或全子宮切除，一般不建議保留子宮頸。若還有考慮懷孕生子，可選擇只切除子宮肌瘤。對於不想懷孕又擔心復發的女性，則可以考慮摘除子宮。
（2）傳統開腹手術或腹腔鏡手術
傳統開腹手術傷口較大，約10-15公分，現在主流為腹腔鏡手術，不論是肌瘤切除或子宮全切除，只需要在腹部開3-4個0.5-1公分的小洞就能完成手術。但若肌瘤過大或有沾黏問題，不一定適合腹腔鏡手術。建議與醫師詳細討論，選擇最佳治療方式。
（3）子宮腔鏡
若為黏膜下肌瘤可考慮以子宮腔鏡切除肌瘤。
回到我們的案例
案例1：36歲的陳小姐由於未婚，肌瘤大又有壓迫症狀，我們會建議單純切除肌瘤，保留子宮之後可延續生育，但注意，子宮肌瘤切除後要間隔六個月以上才可嘗試懷孕，生產也建議剖腹產，以免發生子宮破裂的危險情況，
案例2：48歲的張小姐已有完成生育，建議全子宮切除，子宮切除後並不代表直接進入更年期，分泌女性荷爾蒙的器官是卵巢，若卵巢沒有切除就還有功能，不需特別補充荷爾蒙。
結語
子宮肌瘤是最常見的女性骨盆腔腫瘤，一般無症狀以觀察追蹤為主，不一定需要開刀，待停經後，子宮肌瘤就可能萎縮。若肌瘤有明顯症狀，或是藥物治療無效，則考慮手術介入。
若還有考慮懷孕生子，可選擇只切除子宮肌瘤。肌瘤切除後還有復發的可能，對於不想懷孕又擔心復發的女性，則可以考慮摘除子宮。
子宮全切除若卵巢有保留，代表月經不再來潮，並不代表進入更年期，若無症狀一般不需要補充賀爾蒙。只要了解自身肌瘤的特性，和醫師討論後決定追蹤和治療的方針，就能和肌瘤和平共存。
參考資料: Uptodate
Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history of uterine leiomyomas (fibroids)
Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids)