淺談病態性肥胖以及微創手術

一般外科 古君平醫師

一.為何談肥胖
根據國家衛生研究院的報告,我們國人嚴重肥胖的比率在全國人口裡,大約佔12%,而這個比率不管在男性或女性,大約在50 歲左右佔了最大部分。另外把1996 年前後的資料相比較,肥胖的人口更上升了約有10 個百分比。
二.何為病態性肥胖
關於肥胖的影響,相必大家都非常的明瞭,最為大家所熟知的,莫過於高血壓,糖尿病及高血脂,也就是所謂的新陳代謝症候群,另外像是退化性關節炎,膽結石,脂肪肝,靜脈炎,以及女性經期的不順等等皆是肥胖會帶來的疾病,其中最重要的就是心血管疾病,也會增加癌症發生的機會。目前肥胖有多種定義的方法,若以腰圍來定義,像是男性腰圍大於90 公分,女性腰圍大於80 公分就可稱為中央性肥胖,這類的族群所代表的是內臟脂肪過多,是容易罹患糖尿病及心血管疾病,發生的機率是一般人的70%。目前多以BMI(身體質量指數,體重公斤/ 身高x 身高公尺)來做定義,18.5 到24 是屬於正常的BMI,24 到27 之間,我們稱之為過重,27 以上就可以稱之為肥胖了,35 以上且有肥胖相關疾病或BMI 40 以上,稱之為”病態性肥胖”。BMI 值過重或過輕都會增加死亡率,若跟BMI24相比,BMI35 的人,他的死亡率剛好是BMI24 的兩倍。全球來看,肥胖引起的相關疾病,已是不可輕視的議題,所以我們今天來談談病態性肥胖,如何來拯救病態性肥胖。
三.肥胖的治療方法
針對肥胖的治療,相信大家一定聽過非常多的方法,最基本的當然是生活習慣的改變,如飲食加上運動,積極一點就是靠藥物,效果如何,其實因人而異。
2004 年有一篇個相當有趣的研究報告,它把所有減重的方法做了一個長達10 年的追蹤,把生活習慣改變,飲食控制和運動分成一個大組,其它經由手術來減重的分成另一個大組,十年下來,生活習慣,飲食控制和運動的那組,第一年體重下降比較明顯,但最多不會超過3%的體重改變量,十年下來,體重幾乎跟十年前沒什麼差別,而經由手術達到減重的那一大組,體重至少都有15% 下降的改變量。
經由這個研究告訴我們,要達到長期有效的體重下降,唯有手術一途。但是重度肥胖病人的手術,有一定的風險存在,所以多保留為最後一線的治療方式。
4. 外科介入的角色及時機
外科治療的目的,是透過大量減重來改善重度肥胖者的健康狀況以及生活品質,來達到增長壽命的目前。一篇研究報告,追蹤病態性肥胖的患者接受減重手術後,每年的死亡率約1%,而另一群類似病人在受減重手術評估後未接受手術的病人,其死亡率則每年高達4.6%。另一大規模的加拿大報告則顯示,因為降低癌症,心血管疾病,糖尿病,感染等發生的機會,所以使得降低病態性肥胖病人死亡率達89%。但是不是每個想減重的人就可以實行減重手術,目前的適應症,以美國國家衛生研究院的共識會議所公布的適應症為準則,其中包括了,1. 病態性肥胖,BMI 要超過40,或是重度肥胖BMI 超過35 但已合併有肥胖所導致的主要內科疾病。第二項,內科療法嘗試減重失敗(台灣健保規定半年以上)。第三項,年齡介於18 到55 歲。第四項,無內分泌系統疾病(主要需要排除甲狀腺低下及庫欣氏症候群)。第五項,無主要精神疾病,無嗜睡或藥物濫用者。第六項無主要器官功能嚴重異常,且能接受手術危險性者。要符上以上的規定,才可實施減重手術。四、預防與治療:
目前無任何藥物或針劑可以治療。雖有白內障的眼藥水,但其作用只能延緩白內障之進行。
手術摘除及人工水晶體植入是唯一有效的治療方式。醫師依白內障的嚴重程度會做最適當的手術處理。
傳統的白內障手術方法是針對較硬較成熟的白內障,傷口需大些(約十二毫米),而目前的方法是所謂的超音波乳化術,乃是藉一大小約二至三毫米的手術傷口,將超音波乳化器伸入眼球之水晶體,一方面將晶體物質乳化,一方面吸出,最後再置入人工水晶體,如此小的傷口,幾乎不需要縫線,術後散光影響小,復原較快。至於人工水晶體的選擇則是根據每個人的需求而有不同,假如需要在光線較暗地方工作或活動的人,可選擇非球面人工水晶體,可增加影像的對比度並增進暗處視力;而術後不希望戴老花眼鏡的人可以選擇多焦點或調節式人工水晶體;術前即有高度散光的人,如果術後不想配戴散光眼鏡的話,可以選擇矯正散光的人工水晶體;而無以上需求的人可以選擇使用健保人工水晶體即可。
雖然近年來白內障手術技術突飛猛進,使得手術之成功率高達百分之九十以上,但凡是手術就一定有其危險性,所以手術前請與醫師好好討論,詳細瞭解此手術的優缺點、適應症、併發症、成功率等,術後配合醫師做後續治療,如此才能有一個最好的手術成果。

5.外科手術的種類
經由手術達到體重下降的歷史,早在1950 年就有包括瑞典和美國的外科醫師有在做,但那時術後,常發生嚴重的併發症,甚至造成病人死亡。於是外科醫師們開始想破頭,努力的改善手術方法,於是造就了許多手術。我們可以想一想,要減重,不是讓病人吃的少,就是讓他吸收不好,所以可以把這些手術大致分為三類,第一類稱之為限制型手術,也就是讓胃變小,吃一點東西立刻就有飽足感,以達到減少所需的進食量。這類的手術包括了胃間隔手術,胃束帶,胃內水球和胃縮小,胃摺疊手術。
胃間隔手術是最早引進台灣的減重手術,那時的確有很多病人因此達到體重明顯下降的效果,但是幾年過去,這群病人因不良的飲食習慣,以致於體重有回升的現象。而胃束帶是從美國人發明的,但是在澳洲發揚光大,它的原理就是在胃的上段綁了一個矽膠製成的可調節式胃束帶,把食道要進入胃的路徑變小了,所以這類病人沒辦法一下子吃太多東西,也沒辦法吃太快,但是胃束帶這項手術,近幾年也發生了一些併發症,目前也不建議這項手術。胃內水球,顧名思義,它就是在胃裡放一個大約500 到700CC 的水球,有一個大水球一直在胃裡頭,佔據了大部分的空間,當然能吃下肚的食物就變少了,但是胃內水球,它其實是幫助減重飲食行為的改變,若病人飲食習慣不改變,是沒辦法發揮它最大的功效,且它體重下降的改變量是所有手術裡改變量最少的,大約降下10% 左右。近幾年較興盛的手術,是袖狀胃切除,也就是胃縮小手術,手術的原理相當簡單,將原來袋狀的胃切除部分而成為一個袖狀的胃,像根管子一樣的胃,胃容積因此變小並限制食量。它發展不過幾年的時間,現在幾乎成為了世界上實施減重手術的黃金標準,它手術方法簡單,時間短,減重效果好,是導致它迅速崛起的原因。再來一個比較特別的限制型手術,我們之稱為胃摺疊,它的想法其實跟胃縮小很像,但是它不切除胃,它是用縫的,縫完之後跟胃縮小看起來一樣,就是把袋狀的胃摺疊縫起來變成一袖狀的胃,胃摺疊的好處是,它不切除,沒有結構上的破壞,若病人反悔了,把縫線拆掉即可,術後初期的體重下降目前來看,可以得到還不錯的效果。
另外一大類的減重手術,稱之為吸收不良型手術,它的原理是依據營養的吸收主要是經由小腸來作用,若把能吸收的小腸變短或繞道,就可以達到吸收不良的結果,進而達到體重控制的目標。
不過目前單純的吸收不良型手術,需要較高級的手術技巧,而且會造成比較嚴重的營養缺失,以致於相較純吸收不良型的手術,限制型再加上吸收不良型的手術,也較是胃繞道手術,才是風行了幾十年的減重手術。胃繞道手術,因為它的減重效果十分令人滿意,就算是五年十年後,還能達到50% 以上的減重效果。胃繞道的做法是把胃分成大小兩個部分,小胃的容積只有20~30c.c,胃部分分開後,再將小腸繞過150 公分跟小胃接合,並重建膽胰液的小腸通道。如此經由食量變小,吸收長度減少的雙重效果,便可達到減重的效果。
另外要講一個重要的觀念,用手術割除或抽取脂肪並無減重的效果,經手術抽取高達十公斤的脂肪,並不會改善肥胖引起的各種健康危險因子,因此抽脂手術絕對不應做為減肥手術,它僅僅做為局部瘦身的美容手術。
6. 減重手術治療後的結果
目前的減肥手術都有五年以上,十年以上的追蹤報告,顯示外科手術的確可以達到長久的體重控制,成功率可達80 ﹪以上。另一個手術治療結果的研究焦點,則在肥胖相關疾病的改善效果。
一般而言百分之九十以上病態性肥胖者的相關疾病可以改善,如果以單項疾病而言,糖尿病的改善最為驚人,百分之八十的肥胖糖尿病人可以得到根治。還有包括高血壓,心臟收縮功能,血脂肪,呼吸停止症候群都能大幅改善。其他因關節退化,慢性疼痛所帶來的生活品質降低也都能提昇。
7.微創的觀念
減重手術會這麼興盛,還有一個原因,那就是腹腔鏡手術的發展。倘若一個肥胖的病人要做傳統的開腹手術,那道腹部上的傷口至少會有20 到30 公分這麼長,因為腹腔鏡的發展,我們可以將這道這麼長的傷口,轉換成3 到4 個一公分左右的小傷口,而且經由腹腔鏡,手術醫師可以得到更清晰,視野更大的手術範圍,手術過程更安全。這樣的成果,不僅讓肥胖的病人得到減重的成果,也可以獲得傷口小,疼痛少,恢復快,住院天數減少,所以可以更快的回到工作崗位,外觀上也因此得到不錯的結果,這個就是微創的觀念。微創除了用在減重手術以外,它其實已經是一個趨勢,舉凡腹內器官的手術,胃腫瘤,膽結石,小腸切除,大腸癌手術,遠端胰臟切除,都可以經由腹腔鏡來達到微創的目的。
除了腹內器官的手術,另外像是甲狀腺手術,乳房手術以及疝氣手術(也就是俗稱的垂腸),也都可以經由內視鏡的輔助下來得到微創的目的。
8. 結語
肥胖在現今的社會上,已是非常普遍存在的問題,因為肥胖引起的相關疾病,如心血管疾病,常常佔據國人十大死因的前幾名,減重手術是目前針對病態性肥胖最具有證據力的治療方法,不僅可以減去多餘體重,更可以治療糖尿病或肥胖相關疾病。而微創手術的進展,更大幅地降低手術後的併發症及痛楚。