一般外科 古君平醫師
一．為何談肥胖
根據國家衛生研究院的報告，我們國人嚴重肥胖的比率在全國人口裡，大約佔12%，而這個比率不管在男性或女性，大約在50 歲左右佔了最大部分。另外把1996 年前後的資料相比較，肥胖的人口更上升了約有10 個百分比。
二．何為病態性肥胖
關於肥胖的影響，相必大家都非常的明瞭，最為大家所熟知的，莫過於高血壓，糖尿病及高血脂，也就是所謂的新陳代謝症候群，另外像是退化性關節炎，膽結石，脂肪肝，靜脈炎，以及女性經期的不順等等皆是肥胖會帶來的疾病，其中最重要的就是心血管疾病，也會增加癌症發生的機會。目前肥胖有多種定義的方法，若以腰圍來定義，像是男性腰圍大於90 公分，女性腰圍大於80 公分就可稱為中央性肥胖，這類的族群所代表的是內臟脂肪過多，是容易罹患糖尿病及心血管疾病，發生的機率是一般人的70%。目前多以BMI（身體質量指數，體重公斤/ 身高x 身高公尺）來做定義，18.5 到24 是屬於正常的BMI，24 到27 之間，我們稱之為過重，27 以上就可以稱之為肥胖了，35 以上且有肥胖相關疾病或BMI 40 以上，稱之為”病態性肥胖”。BMI 值過重或過輕都會增加死亡率，若跟BMI24相比，BMI35 的人，他的死亡率剛好是BMI24 的兩倍。全球來看，肥胖引起的相關疾病，已是不可輕視的議題，所以我們今天來談談病態性肥胖，如何來拯救病態性肥胖。
三．肥胖的治療方法
針對肥胖的治療，相信大家一定聽過非常多的方法，最基本的當然是生活習慣的改變，如飲食加上運動，積極一點就是靠藥物，效果如何，其實因人而異。
2004 年有一篇個相當有趣的研究報告，它把所有減重的方法做了一個長達10 年的追蹤，把生活習慣改變，飲食控制和運動分成一個大組，其它經由手術來減重的分成另一個大組，十年下來，生活習慣，飲食控制和運動的那組，第一年體重下降比較明顯，但最多不會超過3%的體重改變量，十年下來，體重幾乎跟十年前沒什麼差別，而經由手術達到減重的那一大組，體重至少都有15% 下降的改變量。
經由這個研究告訴我們，要達到長期有效的體重下降，唯有手術一途。但是重度肥胖病人的手術，有一定的風險存在，所以多保留為最後一線的治療方式。
4． 外科介入的角色及時機
外科治療的目的，是透過大量減重來改善重度肥胖者的健康狀況以及生活品質，來達到增長壽命的目前。一篇研究報告，追蹤病態性肥胖的患者接受減重手術後，每年的死亡率約1%，而另一群類似病人在受減重手術評估後未接受手術的病人，其死亡率則每年高達4.6%。另一大規模的加拿大報告則顯示，因為降低癌症，心血管疾病，糖尿病，感染等發生的機會，所以使得降低病態性肥胖病人死亡率達89%。但是不是每個想減重的人就可以實行減重手術，目前的適應症，以美國國家衛生研究院的共識會議所公布的適應症為準則，其中包括了，1. 病態性肥胖，BMI 要超過40，或是重度肥胖BMI 超過35 但已合併有肥胖所導致的主要內科疾病。第二項，內科療法嘗試減重失敗（台灣健保規定半年以上）。第三項，年齡介於18 到55 歲。第四項，無內分泌系統疾病（主要需要排除甲狀腺低下及庫欣氏症候群）。第五項，無主要精神疾病，無嗜睡或藥物濫用者。第六項無主要器官功能嚴重異常，且能接受手術危險性者。要符上以上的規定，才可實施減重手術。四、預防與治療：
目前無任何藥物或針劑可以治療。雖有白內障的眼藥水，但其作用只能延緩白內障之進行。
手術摘除及人工水晶體植入是唯一有效的治療方式。醫師依白內障的嚴重程度會做最適當的手術處理。
傳統的白內障手術方法是針對較硬較成熟的白內障，傷口需大些（約十二毫米），而目前的方法是所謂的超音波乳化術，乃是藉一大小約二至三毫米的手術傷口，將超音波乳化器伸入眼球之水晶體，一方面將晶體物質乳化，一方面吸出，最後再置入人工水晶體，如此小的傷口，幾乎不需要縫線，術後散光影響小，復原較快。至於人工水晶體的選擇則是根據每個人的需求而有不同，假如需要在光線較暗地方工作或活動的人，可選擇非球面人工水晶體，可增加影像的對比度並增進暗處視力；而術後不希望戴老花眼鏡的人可以選擇多焦點或調節式人工水晶體；術前即有高度散光的人，如果術後不想配戴散光眼鏡的話，可以選擇矯正散光的人工水晶體；而無以上需求的人可以選擇使用健保人工水晶體即可。
雖然近年來白內障手術技術突飛猛進，使得手術之成功率高達百分之九十以上，但凡是手術就一定有其危險性，所以手術前請與醫師好好討論，詳細瞭解此手術的優缺點、適應症、併發症、成功率等，術後配合醫師做後續治療，如此才能有一個最好的手術成果。
5．外科手術的種類
經由手術達到體重下降的歷史，早在1950 年就有包括瑞典和美國的外科醫師有在做，但那時術後，常發生嚴重的併發症，甚至造成病人死亡。於是外科醫師們開始想破頭，努力的改善手術方法，於是造就了許多手術。我們可以想一想，要減重，不是讓病人吃的少，就是讓他吸收不好，所以可以把這些手術大致分為三類，第一類稱之為限制型手術，也就是讓胃變小，吃一點東西立刻就有飽足感，以達到減少所需的進食量。這類的手術包括了胃間隔手術，胃束帶，胃內水球和胃縮小，胃摺疊手術。
胃間隔手術是最早引進台灣的減重手術，那時的確有很多病人因此達到體重明顯下降的效果，但是幾年過去，這群病人因不良的飲食習慣，以致於體重有回升的現象。而胃束帶是從美國人發明的，但是在澳洲發揚光大，它的原理就是在胃的上段綁了一個矽膠製成的可調節式胃束帶，把食道要進入胃的路徑變小了，所以這類病人沒辦法一下子吃太多東西，也沒辦法吃太快，但是胃束帶這項手術，近幾年也發生了一些併發症，目前也不建議這項手術。胃內水球，顧名思義，它就是在胃裡放一個大約500 到700CC 的水球，有一個大水球一直在胃裡頭，佔據了大部分的空間，當然能吃下肚的食物就變少了，但是胃內水球，它其實是幫助減重飲食行為的改變，若病人飲食習慣不改變，是沒辦法發揮它最大的功效，且它體重下降的改變量是所有手術裡改變量最少的，大約降下10% 左右。近幾年較興盛的手術，是袖狀胃切除，也就是胃縮小手術，手術的原理相當簡單，將原來袋狀的胃切除部分而成為一個袖狀的胃，像根管子一樣的胃，胃容積因此變小並限制食量。它發展不過幾年的時間，現在幾乎成為了世界上實施減重手術的黃金標準，它手術方法簡單，時間短，減重效果好，是導致它迅速崛起的原因。再來一個比較特別的限制型手術，我們之稱為胃摺疊，它的想法其實跟胃縮小很像，但是它不切除胃，它是用縫的，縫完之後跟胃縮小看起來一樣，就是把袋狀的胃摺疊縫起來變成一袖狀的胃，胃摺疊的好處是，它不切除，沒有結構上的破壞，若病人反悔了，把縫線拆掉即可，術後初期的體重下降目前來看，可以得到還不錯的效果。
另外一大類的減重手術，稱之為吸收不良型手術，它的原理是依據營養的吸收主要是經由小腸來作用，若把能吸收的小腸變短或繞道，就可以達到吸收不良的結果，進而達到體重控制的目標。
不過目前單純的吸收不良型手術，需要較高級的手術技巧，而且會造成比較嚴重的營養缺失，以致於相較純吸收不良型的手術，限制型再加上吸收不良型的手術，也較是胃繞道手術，才是風行了幾十年的減重手術。胃繞道手術，因為它的減重效果十分令人滿意，就算是五年十年後，還能達到50% 以上的減重效果。胃繞道的做法是把胃分成大小兩個部分，小胃的容積只有20~30c.c，胃部分分開後，再將小腸繞過150 公分跟小胃接合，並重建膽胰液的小腸通道。如此經由食量變小，吸收長度減少的雙重效果，便可達到減重的效果。
另外要講一個重要的觀念，用手術割除或抽取脂肪並無減重的效果，經手術抽取高達十公斤的脂肪，並不會改善肥胖引起的各種健康危險因子，因此抽脂手術絕對不應做為減肥手術，它僅僅做為局部瘦身的美容手術。
6． 減重手術治療後的結果
目前的減肥手術都有五年以上，十年以上的追蹤報告，顯示外科手術的確可以達到長久的體重控制，成功率可達80 ﹪以上。另一個手術治療結果的研究焦點，則在肥胖相關疾病的改善效果。
一般而言百分之九十以上病態性肥胖者的相關疾病可以改善，如果以單項疾病而言，糖尿病的改善最為驚人，百分之八十的肥胖糖尿病人可以得到根治。還有包括高血壓，心臟收縮功能，血脂肪，呼吸停止症候群都能大幅改善。其他因關節退化，慢性疼痛所帶來的生活品質降低也都能提昇。
7．微創的觀念
減重手術會這麼興盛，還有一個原因，那就是腹腔鏡手術的發展。倘若一個肥胖的病人要做傳統的開腹手術，那道腹部上的傷口至少會有20 到30 公分這麼長，因為腹腔鏡的發展，我們可以將這道這麼長的傷口，轉換成3 到4 個一公分左右的小傷口，而且經由腹腔鏡，手術醫師可以得到更清晰，視野更大的手術範圍，手術過程更安全。這樣的成果，不僅讓肥胖的病人得到減重的成果，也可以獲得傷口小，疼痛少，恢復快，住院天數減少，所以可以更快的回到工作崗位，外觀上也因此得到不錯的結果，這個就是微創的觀念。微創除了用在減重手術以外，它其實已經是一個趨勢，舉凡腹內器官的手術，胃腫瘤，膽結石，小腸切除，大腸癌手術，遠端胰臟切除，都可以經由腹腔鏡來達到微創的目的。
除了腹內器官的手術，另外像是甲狀腺手術，乳房手術以及疝氣手術（也就是俗稱的垂腸），也都可以經由內視鏡的輔助下來得到微創的目的。
8． 結語
肥胖在現今的社會上，已是非常普遍存在的問題，因為肥胖引起的相關疾病，如心血管疾病，常常佔據國人十大死因的前幾名，減重手術是目前針對病態性肥胖最具有證據力的治療方法，不僅可以減去多餘體重，更可以治療糖尿病或肥胖相關疾病。而微創手術的進展，更大幅地降低手術後的併發症及痛楚。