■  營養科  許文音 顧問

「民以食為天」，每天的飲食對高齡長輩來說，是他們一天當中最期待的事之一。曾經聽過一位臥床的長輩說，清晨醒來想到可以享用一頓美好喜愛的午餐，就有起床的動力。可見飲食對高齡長輩是何等重要的事，不應只是一種例行公事，能多一點細心或關心，或許可讓他們保持良好飲食習慣，吃得更開心。在新建的長照教學大樓中就特別設置「社區餐廳」與「教學廚房」，提供長輩們優質美味的餐食。
社區餐廳
長輩入住埔基長照中心，營養師提供專業評估瞭解其營養狀況與需求，藉此提供個人化營養服務，如何讓長輩吃的好吃得下，亦是本餐廳最大的使命與期待。 繼續閱讀 →

■  長照醫學部主任  詹弘廷 醫師

過去兩百年間，人類的預期壽命穩定成長，每十年就增加兩歲以上。也就是說，如果各位目前是20歲，將有五成機率活到100歲；如果目前是40歲，將有五成機率活到95歲；若現在60歲，則有一半人將會活過90歲。我國人口老化的趨勢在2017年之後更形加速，預估在2025年時我國老年人口將突破20%，成為「超高齡國家（super aged country）」。這樣人口老化速度不僅高居世界第一，而且在人類歷史上也是前所未見的趨勢。比較一般成年人，高齡者健康照護具有些特質上的差異，在提供健康服務時必須要特別關注，包括：⑴高齡者常同時具有多重疾病與身心失能、⑵高齡者的疾病時常在長期慢性的病程中反覆急性惡化︑⑶高齡者對於疾病治療的反應較差但治療與藥物的副作用發生機率較高，以及⑷高齡者健康照護的成效常常與社會因素息息相關。這些特質使得高齡者的健康照護服務更形複雜，而歐洲最近十年來大力推動跨越衛政與社政體系的連結醫療、長照及生活照顧之整合照護(圖一)，已然成為歐盟社會安全的重要基石。

以人為中心的整合式照護－以失智症照護為例
以失智症照護為例，國家發展委員會依民國105底全台總人口進行推估，失智人口已超過26萬人，也就是說在台灣每100人即有1人是失智者。失智症(Dementia)不僅有記憶力減退，還影響其他功能如語言能力、空間感、計算力、判斷力、抽象思考力、注意力等各方面認知功能的退化，甚至可能出現干擾行為、個性改變、妄想或幻覺等精神症狀，這些病症的嚴重程度足以影響其人際關係與工作能力，更造成照顧者長遠且深刻的苦惱與挫折。2016年的全球失智症報告強調失智症患者需要有連續性、整合性與全人的醫療照護，失智症患者與照顧者的需要會隨時間演進。照護系統必須要回應這些需要、維持規律的接觸、監督與回顧照護計畫，當有需要時能提供支持與介入措施來滿足這些需要。醫療照護必須以全人與以人中心，依人的價值觀與喜好提供照護，以病人為中心係指能以病人為師、視其為豐富生命歷史獨特的人、重視且孰悉其主觀看法感受及生活網絡、強調病患與他人的互動關係及福利促進之療癒關係(Relationship-centered care)。而非針對各個不同的健康問題專業分工提供照護，應整合不同層次的醫療與社會照護提供者的照護(圖二)。

以疾病治療為導向改為以病人健康為中心
過去各國醫療體系以治療急性病與傳染病為主，強調以疾病為導向，找出問題予以修復，較少針對病患長期的健康促進與功能保有給予建議。由於高齡者的健康照護易受社會致病因素如貧窮差距、社會階層、職業、社區品質等影響，國際健康政策發展也從過去技術取向的疾病模式轉變成重視預防保健、健康促進、醫療照護、長期照顧及末期照護的整體健康照顧及社會制度的改進。除了慢性病之外，老年人也可能同時有衰弱、老年症候、憂鬱、認知功能損傷、身體功能障礙等問題，而產生日常生活活動功能上的限制，需要提供長期照顧服務方能滿足其照護需求。因而完整的老年照護必須由健康及長照體系的服務共同組成，包括預防服務、急慢性醫療、正式與非正式照顧、居家社區式與機構式服務、生活照顧及其他社會服務等。
落實個別化及包裹式之個案管理
老人具有如此複雜的照護需要，但面對的卻是分立的健康與長期照顧體系，不僅造成人力及照護服務資源的浪費，對需要服務者及其家人來說，更造成獲得服務的障礙，進而影響照護品質。個人化的照護計畫是根據對個案的完整評估所擬訂的服務建議，並設定個案服務的照護目標。由照顧管理師提出並在跨專業團隊討論中取得共識，再經由個案及家人認同接受，讓服務需要者也可以參與決策過程得到賦權。此外單一窗口的設計可以方便具有複雜照護需要的個案得到所需要的服務，包括居家服務、復健、門診、住院、志工關懷，及經濟協助等。
強調照護團隊的水平整合
在長照體系之中有一群特殊個案需要更多的整合服務，就是入住失智照護機構的住民，認知功能缺損在長照機構內非常普遍，而入住失智專區的住民是明顯具有精神行為症狀的個案，這些人除了一般的長照服務之外，還需要採取各種的非藥物模式來減少其精神行為症狀。因為這些住民照顧的困難，必須要與醫療體系緊密合作，透過整合照護的模式可以有效降低住民的精神用藥，而導入各種類型的非藥物治療模式更可以顯著的降低精神行為症狀，這些都需要所有照護成員緊密合作的整合照護才能達成。
強調照護團隊的垂直整合
擴及醫院服務與初級健康照護服務間、健康照護與長照系統間，發展其共同統籌的預算、監測與當責系統；例如健保朝鼓勵居家安寧應協調補助照顧服務員的服務資源，讓病患留在熟悉的家中，除可減少院內感染風險，又能兼具樽節健保資源與照護品質； 2015 年衛生福利部通過之長期照顧量能提升計畫，即規劃應加速建置「照護雲」，建立民眾個人長照、身障服務、社會福利之歸人資料庫，未來應擴大資訊系統整合範疇，以人為中心連結健康照護、長照服務及健康促進服務等片段化資訊，設計以個案為中心之資訊系統，讓各處之服務個案皆可歸人管理，以改善各類服務片段式管理之問題。
結語
高齡社會其中長者健康問題是有其特異性及複雜性的，不僅僅只有身體疾病或老化所致、居家環境和社會經影響的層面是多面向的，可能同時合併有多重疾病，或造成心理及社會問題（例如：老人安養照護），故老人的健康問題所涉及的是身心靈及社會面向。因應高齡化社會的衛生福利政策係以健康促進、降低危險因子、發展友善且高品質健康照護環境等三大面向為主軸，期能達到預防失能、活躍老化之終極目標。長期照護服務不應只是照顧基本的生存，應設法讓失能者有尊嚴、自主選擇、有意義且有幸福感的活著。照顧者應朝如何讓失能者內在功能發輝最大的努力，輔以復健、好的營養或身體活動，可以改善老人的內在能力。健康照護體系應朝社區化發展，建立社區健康照護服務網絡，讓老人內在能力最優化以增加健康人年，建立以人為中心之整合式醫療照護，翻轉住院呈現倒金字塔的情形，讓急性後期照護與安寧療護朝居家及社區化照護發展，強化地方政府對民眾整合性健康照護的責任，有助於減緩高齡社會對醫療照護支出的衝擊。

■ 感染科主任  蔡文石  醫師

長期照護機構的住民普遍都有多種生理機能的障礙，住民本身常有各種慢性病，以及服用多種的各類藥物；再加上機構內住民的團體活動以及和急性醫療院所之間的轉院頻繁，使各種傳染性的疾病很容易在機構內感染和擴散，因此長期照護機構的相關感染管制措施顯得非常重要。老人居住於長照護機構中，皮膚接觸性傳染病（如：疥瘡）和呼吸道傳染病（如：流感、肺結核）腸胃道傳染病（如諾羅病毒），也可能於機構內發生「群聚感染」事件，因此需加強機構內感染的監測、感染管制防護措施及照顧者知能是相當重要的。
此外，老年族群因為：營養不良、抵抗力較弱、長期放置導尿管、管灌、慢性臥床、也容易發生泌尿道感染、肺炎、褥瘡等感染。長期照護機構的住民每年更應該安排胸部X光檢查，可盡快找出結核病感染個案，避免演變成機構內的群聚事件。另外施打疫苗（如：肺炎鏈球菌疫苗，每年注射流感疫苗以避免感染傳染性疾病），也是重要的感染控制政策。
洗手、戴口罩是最重要的感控措施，至於誰要洗手？什麼時候要洗手？用什麼洗手？如何洗手？洗多久？請聽我慢慢道來，每個工作人員或訪客在接觸病人前、後都要洗手，可以用酒精（乾洗手）或洗手液加上清水（濕洗手）洗手，如有腸胃道傳染病，則使用濕洗手，洗手步驟請參照（圖）【口訣：內外夾弓大立睕（內外夾攻大力丸）】，或見本院洗手影片（QRCode）。

戴口罩主要是避免呼吸道傳染病的病人因咳嗽、打噴嚏，噴出飛沫而傳染他人，所以口罩主要是蓋住口、鼻，且主要是給病人戴的；另外口罩也可以保護醫療人員避免近距離接觸或照護住民時（1公尺以內）受到咳嗽、噴嚏或因治療產生的大顆粒飛沫的感染，以上所述使用一般外科口罩即已足夠，唯有照顧肺結核病人才需戴N95口罩。
當接觸住民之尿液、糞便、鼻腔分泌物、唾液、嘔吐物、血液、黏膜及有傷口之皮膚時或處理遭受住民之血液或體液污染過之物品時，則需戴手套，戴手套可減低工作人員手部直接接觸血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜或不完整的皮膚而受到污染，但戴手套無法取代洗手，脫除手套後，仍需確實且正確執行洗手動作，才能保護自己免受感染。
至於如何避免病人產生肺炎、泌尿道感染及褥瘡呢？
長期臥床併有吞嚥功能不佳病人常需放置鼻胃管以供灌食，這時需注意避免吸入性肺炎發生。因病人長期臥床腸胃道蠕動功能差容易腹脹，此時灌入胃的食物容易逆流至口中，進而導致食物嗆入肺部造成吸入性肺炎。所以，建議灌食前應將病人的床頭搖高30至45度再灌食，灌食後2小時再以灌食空針回抽看看鼻胃管有無食物殘留，沒有食物殘留才可將病人放平。病人口腔需每日做清潔，如果口腔衛生不好食物殘渣、口水太多容易嗆入肺部，多次嗆入即會造成吸入性肺炎。病人如果痰變多變稠，則需加強拍背抽痰（飯後1-2小時不要拍背抽痰）。至於如何避免褥瘡則需每2小時翻身一次或使用氣墊床減少褥瘡發生。
泌尿道感染的預防首重清潔，因為泌尿道感染的細菌多是從肛門來，會陰部的清潔很重要。洗澡儘量用淋浴少泡澡，女性如廁後由前往後擦拭，以免肛門的細菌跑入尿道，多喝水、少憋尿儘量不要放導尿管，除非尿道或膀胱阻塞致無法排尿；尿失禁或併發會陰皮膚破損。如必須使用導尿管時，要如何避免感染呢？
(一) 以無菌執行放置留置導尿管，放置前後須落實手部衛生；每天評估放置留置導尿管的適應性，當病情不需要時，應儘早拔除。
(二) 留置導尿管應給予合適之固定：1.可下床活動之住民，尿管宜固定於大腿。2.臥床男住民，尿管宜固定於在下腹部。3.臥床女住民，尿管宜固定於大腿。
(三)維持密閉無菌之引流系統
不得將導尿管與引流管分離，且任何一部分均不可受汙染。
排放尿袋中之尿液，容器勿接觸到尿袋出口，且不可共同使用相關尿液收集容器，必須遵守無菌技術，傾倒完尿液後，尿袋之出口處應立即關閉。
(四)維持尿液之通暢
導尿管和引流管應避免扭轉或壓褶。
尿袋應每隔8小時或尿量超過1/2時即排放。
尿袋出口處應保持懸空，勿接觸周遭物品或地面。
尿袋需放在比膀胱低的地方，若不得不暫時將尿袋拿高，則一定要先夾住導尿管，以避免尿袋內的尿液回流入膀胱。
機構內的感染控制做的好才能保障住民權益，確實做好感染控制進而才能提昇長期照護機構相關人員基本健康的第一步。

參考文獻
1.王復德：健康照護感染管制指引。第一版。台北：時新出版有限公司，2008；257-264。
2. 長期照護機構感染管制手冊，衛生福利部疾病管制暑，2013。

■ 安寧照護科主任  張常勝 醫師

在長期照護中，安寧療護可以提供相當重要的協助。隨著整個社會年齡老化及慢性病的進展，患者可能會逐漸進入各種重大疾病末期不可逆的階段。隨同疾病產生的各種症狀也因此會嚴重影響患者與家人的正常生活與幸福。例如失智症患者可能因為持續性的中樞神經退化以及全面性的身體代謝機轉失調，加上吞嚥及活動功能逐漸喪失，導致感染、營養不良、失能臥床、褥瘡等狀況而逐漸走向死亡。在這些過程中，患者與家人可能會承受極大痛苦。安寧療護的目標是幫助與陪伴患者與家屬度過身心靈社會等各樣痛苦，幫助患者圓滿善終而使家屬與患者無憾。
事實上，大多數患者與家人都需要安寧療護的協助。由於醫護人員與照顧者經常遇到接近生命末期的患者，所以照顧經驗比較多。家人卻常常是第一次面對患者接近人生終點的過程。其徬徨、困頓、無助與哀傷的照顧過程非常需要旁人的支持、陪伴與幫助。
長照的安寧療護可能會遇到比癌症末期更複雜且難以預測的過程與挑戰。長照患者的主要末期疾病多半不是癌症，更多是所謂的“八大非癌”。我國健保署在2009年已經將八大非癌納入安寧療護的健保給付。這其中包括腦部、心臟、肺臟、肝臟、與腎臟等相關末期疾病。雖然八大非癌的生命軌跡多半也是漸漸衰弱，但是生命終點的時間相對比較難以預測。在不易預測的情況下，有時候會讓照顧者不知道何時應該尋求安寧療護的協助。例如有些患者在前一次病情惡化住院治療中順利改善出院，醫護人員與家屬預期這一次住院應該會同樣平安出院。倘若患者無法撐過這次住院而過世，家人可能會在沒有心理預備的情況下來不及與患者道別或幫助患者達成重要心願。家屬也可能因為沒有尋求安寧協助減少患者受苦而難過或內疚。
另外，失智症患者在安寧療護中有一個很不同的特點。其他重大末期疾病的患者在死亡前一個月，還有大約八成的人可以自主理解並做決策。然而，只有不到四成的失智症患者在死亡前一年可以自主決策。失智症患者在死亡前一個月甚至只有不到四分之一的人可以自己做決策。因此，建議失智症患者在罹病初期仍有自主決策表達能力時，家人就要先一起討論預立醫療自主計畫。失智症患者這一點比起癌症或其他末期疾病患者，顯得更加必要而迫切。
而且，失智症的末期病人可能會因為逐漸無法記得親人，使得他與外界溝通互動的能力停止。這種情況會在患者真正死亡前出現所謂的“社會性死亡”。結果很容易使家屬的喪親悲痛提早來臨。我們必須起初就隨時注意，必要時給予家屬關懷、哀傷輔導與諮商等幫助。
為了減少患者與家屬的遺憾，目前的趨勢是更早讓安寧療護進入到長期照護中。安寧療護不是刻意縮短患者的壽命，而是幫助患者減少無益的受苦並且積極規劃與度過逐漸走向末期的人生。在日本醫師宮本顯二等人所發表的一本書“不在病床上說再見”提到丹麥瑞典等國家較少有長期臥床的老人。其重點觀念是對於臨終的高齡長者而言，所謂的「延命醫療」其實不是在延長生命，而是拖長了走向死亡的痛苦過程。在台灣每年總數二、三萬靠呼吸器維生的病人中，有不少是意識不清、多重病症、超高齡的長者。這樣長期插管的日子真的幸福嗎？ 我們或許可以經由一些其他國家民眾對生命的尊重與實際做法，反思我們的價值觀與照顧方式。
安寧療護可以給予患者與家屬罹病過程的身,心,靈,社會的協助。舉例來說，安寧療護不只是幫助決定是否不做心肺復甦術而已。舉凡是否要在末期接受氣切或腸胃造口、在臨終階段是否要以鼻胃管灌食或點滴補充所謂的營養，家人可能會在做與不做之間難以決定而痛苦。醫護團隊可以根據專業知識給予建議並支持陪伴患者與家屬走過這人生的幽谷。
安寧療護是所有醫護人員與照顧者都可以學習並參與的團隊照護。期盼大家一齊來關心與幫助，讓長照患者活得精彩、走得無憾。

■ 愚人之友基金會董事長  趙文崇  醫師

「在白髮的人面前你們要站起來，也要尊敬老人，又要敬畏你的神，我是耶和華。」(利未記十九:32)

有人問我，你們的長期照護為什麼說是服侍善工而不是服事善工。我的回答是：按照當初接受北歐挪威長照的設計，我們對長輩照護的核心精神是(Diakonia)服侍，不是只有(Serve)服事。是如同主耶穌在最後晚餐替學生們洗腳的服侍。這根基於埔基的院訓「愛鄰如己」。整個精神貫徹到所屬機構，從醫療，宣道一直到社會服務都是一貫的。在地終老，我們都知道，大家都在談。但長照的最高體現更在於使我們的長輩能在地「尊嚴」終老。這是埔基推展社區長照很重要的特色與目標。也是「服侍」與「服事」的不同的地方。 繼續閱讀 →

■ 公共關係室主任  許安琪

 　　10年長照、在地老化！埔里基督教醫院從事偏鄉醫療一甲子，累積原鄉老人醫療和社區長照10多年經驗，興建長照教學大樓，不但要醫治長者，也要培訓照護人員並做推廣教育。
當天副總統當選人陳建仁先生也應邀出席致詞，針對埔基醫院新建長照教學大樓，並以社區為一單位，透過資源整合與照護人員的培養，實現在地老化。陳建仁大力讚許，強調此一做法符合總統當選人蔡英文和民進黨推動長照計畫的典範，以社區為基礎來推動，移動醫療團體可使部落年長者在自己的家鄉，就近即可以獲得很好的照顧。 繼續閱讀 →