■  長照醫學部主任  詹弘廷 醫師

過去兩百年間，人類的預期壽命穩定成長，每十年就增加兩歲以上。也就是說，如果各位目前是20歲，將有五成機率活到100歲；如果目前是40歲，將有五成機率活到95歲；若現在60歲，則有一半人將會活過90歲。我國人口老化的趨勢在2017年之後更形加速，預估在2025年時我國老年人口將突破20%，成為「超高齡國家（super aged country）」。這樣人口老化速度不僅高居世界第一，而且在人類歷史上也是前所未見的趨勢。比較一般成年人，高齡者健康照護具有些特質上的差異，在提供健康服務時必須要特別關注，包括：⑴高齡者常同時具有多重疾病與身心失能、⑵高齡者的疾病時常在長期慢性的病程中反覆急性惡化︑⑶高齡者對於疾病治療的反應較差但治療與藥物的副作用發生機率較高，以及⑷高齡者健康照護的成效常常與社會因素息息相關。這些特質使得高齡者的健康照護服務更形複雜，而歐洲最近十年來大力推動跨越衛政與社政體系的連結醫療、長照及生活照顧之整合照護(圖一)，已然成為歐盟社會安全的重要基石。

以人為中心的整合式照護－以失智症照護為例
以失智症照護為例，國家發展委員會依民國105底全台總人口進行推估，失智人口已超過26萬人，也就是說在台灣每100人即有1人是失智者。失智症(Dementia)不僅有記憶力減退，還影響其他功能如語言能力、空間感、計算力、判斷力、抽象思考力、注意力等各方面認知功能的退化，甚至可能出現干擾行為、個性改變、妄想或幻覺等精神症狀，這些病症的嚴重程度足以影響其人際關係與工作能力，更造成照顧者長遠且深刻的苦惱與挫折。2016年的全球失智症報告強調失智症患者需要有連續性、整合性與全人的醫療照護，失智症患者與照顧者的需要會隨時間演進。照護系統必須要回應這些需要、維持規律的接觸、監督與回顧照護計畫，當有需要時能提供支持與介入措施來滿足這些需要。醫療照護必須以全人與以人中心，依人的價值觀與喜好提供照護，以病人為中心係指能以病人為師、視其為豐富生命歷史獨特的人、重視且孰悉其主觀看法感受及生活網絡、強調病患與他人的互動關係及福利促進之療癒關係(Relationship-centered care)。而非針對各個不同的健康問題專業分工提供照護，應整合不同層次的醫療與社會照護提供者的照護(圖二)。

以疾病治療為導向改為以病人健康為中心
過去各國醫療體系以治療急性病與傳染病為主，強調以疾病為導向，找出問題予以修復，較少針對病患長期的健康促進與功能保有給予建議。由於高齡者的健康照護易受社會致病因素如貧窮差距、社會階層、職業、社區品質等影響，國際健康政策發展也從過去技術取向的疾病模式轉變成重視預防保健、健康促進、醫療照護、長期照顧及末期照護的整體健康照顧及社會制度的改進。除了慢性病之外，老年人也可能同時有衰弱、老年症候、憂鬱、認知功能損傷、身體功能障礙等問題，而產生日常生活活動功能上的限制，需要提供長期照顧服務方能滿足其照護需求。因而完整的老年照護必須由健康及長照體系的服務共同組成，包括預防服務、急慢性醫療、正式與非正式照顧、居家社區式與機構式服務、生活照顧及其他社會服務等。
落實個別化及包裹式之個案管理
老人具有如此複雜的照護需要，但面對的卻是分立的健康與長期照顧體系，不僅造成人力及照護服務資源的浪費，對需要服務者及其家人來說，更造成獲得服務的障礙，進而影響照護品質。個人化的照護計畫是根據對個案的完整評估所擬訂的服務建議，並設定個案服務的照護目標。由照顧管理師提出並在跨專業團隊討論中取得共識，再經由個案及家人認同接受，讓服務需要者也可以參與決策過程得到賦權。此外單一窗口的設計可以方便具有複雜照護需要的個案得到所需要的服務，包括居家服務、復健、門診、住院、志工關懷，及經濟協助等。
強調照護團隊的水平整合
在長照體系之中有一群特殊個案需要更多的整合服務，就是入住失智照護機構的住民，認知功能缺損在長照機構內非常普遍，而入住失智專區的住民是明顯具有精神行為症狀的個案，這些人除了一般的長照服務之外，還需要採取各種的非藥物模式來減少其精神行為症狀。因為這些住民照顧的困難，必須要與醫療體系緊密合作，透過整合照護的模式可以有效降低住民的精神用藥，而導入各種類型的非藥物治療模式更可以顯著的降低精神行為症狀，這些都需要所有照護成員緊密合作的整合照護才能達成。
強調照護團隊的垂直整合
擴及醫院服務與初級健康照護服務間、健康照護與長照系統間，發展其共同統籌的預算、監測與當責系統；例如健保朝鼓勵居家安寧應協調補助照顧服務員的服務資源，讓病患留在熟悉的家中，除可減少院內感染風險，又能兼具樽節健保資源與照護品質； 2015 年衛生福利部通過之長期照顧量能提升計畫，即規劃應加速建置「照護雲」，建立民眾個人長照、身障服務、社會福利之歸人資料庫，未來應擴大資訊系統整合範疇，以人為中心連結健康照護、長照服務及健康促進服務等片段化資訊，設計以個案為中心之資訊系統，讓各處之服務個案皆可歸人管理，以改善各類服務片段式管理之問題。
結語
高齡社會其中長者健康問題是有其特異性及複雜性的，不僅僅只有身體疾病或老化所致、居家環境和社會經影響的層面是多面向的，可能同時合併有多重疾病，或造成心理及社會問題（例如：老人安養照護），故老人的健康問題所涉及的是身心靈及社會面向。因應高齡化社會的衛生福利政策係以健康促進、降低危險因子、發展友善且高品質健康照護環境等三大面向為主軸，期能達到預防失能、活躍老化之終極目標。長期照護服務不應只是照顧基本的生存，應設法讓失能者有尊嚴、自主選擇、有意義且有幸福感的活著。照顧者應朝如何讓失能者內在功能發輝最大的努力，輔以復健、好的營養或身體活動，可以改善老人的內在能力。健康照護體系應朝社區化發展，建立社區健康照護服務網絡，讓老人內在能力最優化以增加健康人年，建立以人為中心之整合式醫療照護，翻轉住院呈現倒金字塔的情形，讓急性後期照護與安寧療護朝居家及社區化照護發展，強化地方政府對民眾整合性健康照護的責任，有助於減緩高齡社會對醫療照護支出的衝擊。