■ 宣教部 林惠敏 牧師

“人生八十才開始”! 長輩的晚年也可是美麗而多采多姿的。活到老學到老，快樂學習人人不覺老。：「白髮是榮耀的冠冕。」意思是說：在信仰上，一個人的老化過程，是美麗的，是榮耀且有智慧的過程。箴言十六章31節

知性學習
教會所舉辦的松年大學或社區大學的學習，可讓長輩加強認知學習:「人的確有無限的期望，因而驅使他不斷的尋求超越；超越重要有價值的，有意義的事。」松年大學可提供長者的再教育機會，長輩們透過再教育學習可參與社交活動，並有機會提供他們認識賞賜豐富生命的主宰上帝，藉由建立群體信仰。
參與義工
社團或機構義工的參與，長輩能擔任義工，一方面做有意義的事服務別人，另一方面能妥善安排閒暇時間。
埔基週三福音志工可稱為”千歲團志工”，80高齡長者仍然可以參與服務團體。更多學習參與社會關懷，服務人群，發揮生命潛能，勇於經營豐盛美麗生命。

團契生活
教會團契可提供長輩除良好人際互動外，還有靈性的成長學習，教會團契活動給於長輩同伴情感交流或激勵，讓長輩們能因此活的更有意義與尊嚴。對於失能的長輩，教會更應善用這些有能力的長輩，動員編制有能力的長者，加強探訪禱告，或電話問安與代禱。
教會是年長者最能參與的地方，享受敬拜、靈修祈禱、分享交誼、建立心靈的喜樂、確立永生盼望的地方。年老時珍惜從年輕延續而來的信仰，熱心參與團契生活。

善用資源
目前埔基長照教育大樓的建置規劃，將提供促進長輩身心靈尊嚴在地終老的學習環境，與完善的照護等服務；另善用社區所提供之活動或長照教育系統資源教育學習等，也是長輩們可以學習參與的資源。
有人說：「晚年是值得擁抱而深愛的，你若知道如何善用它，它就充滿喜樂；在人生下半場的時光是最甜美好的。」
願上帝賜福每一位長者，有強壯的身心靈，擁抱美麗的晚年，讓生命的夕陽，再度發出美麗光輝，照耀大地。

■  長照醫學部主任  詹弘廷 醫師

過去兩百年間，人類的預期壽命穩定成長，每十年就增加兩歲以上。也就是說，如果各位目前是20歲，將有五成機率活到100歲；如果目前是40歲，將有五成機率活到95歲；若現在60歲，則有一半人將會活過90歲。我國人口老化的趨勢在2017年之後更形加速，預估在2025年時我國老年人口將突破20%，成為「超高齡國家（super aged country）」。這樣人口老化速度不僅高居世界第一，而且在人類歷史上也是前所未見的趨勢。比較一般成年人，高齡者健康照護具有些特質上的差異，在提供健康服務時必須要特別關注，包括：⑴高齡者常同時具有多重疾病與身心失能、⑵高齡者的疾病時常在長期慢性的病程中反覆急性惡化︑⑶高齡者對於疾病治療的反應較差但治療與藥物的副作用發生機率較高，以及⑷高齡者健康照護的成效常常與社會因素息息相關。這些特質使得高齡者的健康照護服務更形複雜，而歐洲最近十年來大力推動跨越衛政與社政體系的連結醫療、長照及生活照顧之整合照護(圖一)，已然成為歐盟社會安全的重要基石。

以人為中心的整合式照護－以失智症照護為例
以失智症照護為例，國家發展委員會依民國105底全台總人口進行推估，失智人口已超過26萬人，也就是說在台灣每100人即有1人是失智者。失智症(Dementia)不僅有記憶力減退，還影響其他功能如語言能力、空間感、計算力、判斷力、抽象思考力、注意力等各方面認知功能的退化，甚至可能出現干擾行為、個性改變、妄想或幻覺等精神症狀，這些病症的嚴重程度足以影響其人際關係與工作能力，更造成照顧者長遠且深刻的苦惱與挫折。2016年的全球失智症報告強調失智症患者需要有連續性、整合性與全人的醫療照護，失智症患者與照顧者的需要會隨時間演進。照護系統必須要回應這些需要、維持規律的接觸、監督與回顧照護計畫，當有需要時能提供支持與介入措施來滿足這些需要。醫療照護必須以全人與以人中心，依人的價值觀與喜好提供照護，以病人為中心係指能以病人為師、視其為豐富生命歷史獨特的人、重視且孰悉其主觀看法感受及生活網絡、強調病患與他人的互動關係及福利促進之療癒關係(Relationship-centered care)。而非針對各個不同的健康問題專業分工提供照護，應整合不同層次的醫療與社會照護提供者的照護(圖二)。

以疾病治療為導向改為以病人健康為中心
過去各國醫療體系以治療急性病與傳染病為主，強調以疾病為導向，找出問題予以修復，較少針對病患長期的健康促進與功能保有給予建議。由於高齡者的健康照護易受社會致病因素如貧窮差距、社會階層、職業、社區品質等影響，國際健康政策發展也從過去技術取向的疾病模式轉變成重視預防保健、健康促進、醫療照護、長期照顧及末期照護的整體健康照顧及社會制度的改進。除了慢性病之外，老年人也可能同時有衰弱、老年症候、憂鬱、認知功能損傷、身體功能障礙等問題，而產生日常生活活動功能上的限制，需要提供長期照顧服務方能滿足其照護需求。因而完整的老年照護必須由健康及長照體系的服務共同組成，包括預防服務、急慢性醫療、正式與非正式照顧、居家社區式與機構式服務、生活照顧及其他社會服務等。
落實個別化及包裹式之個案管理
老人具有如此複雜的照護需要，但面對的卻是分立的健康與長期照顧體系，不僅造成人力及照護服務資源的浪費，對需要服務者及其家人來說，更造成獲得服務的障礙，進而影響照護品質。個人化的照護計畫是根據對個案的完整評估所擬訂的服務建議，並設定個案服務的照護目標。由照顧管理師提出並在跨專業團隊討論中取得共識，再經由個案及家人認同接受，讓服務需要者也可以參與決策過程得到賦權。此外單一窗口的設計可以方便具有複雜照護需要的個案得到所需要的服務，包括居家服務、復健、門診、住院、志工關懷，及經濟協助等。
強調照護團隊的水平整合
在長照體系之中有一群特殊個案需要更多的整合服務，就是入住失智照護機構的住民，認知功能缺損在長照機構內非常普遍，而入住失智專區的住民是明顯具有精神行為症狀的個案，這些人除了一般的長照服務之外，還需要採取各種的非藥物模式來減少其精神行為症狀。因為這些住民照顧的困難，必須要與醫療體系緊密合作，透過整合照護的模式可以有效降低住民的精神用藥，而導入各種類型的非藥物治療模式更可以顯著的降低精神行為症狀，這些都需要所有照護成員緊密合作的整合照護才能達成。
強調照護團隊的垂直整合
擴及醫院服務與初級健康照護服務間、健康照護與長照系統間，發展其共同統籌的預算、監測與當責系統；例如健保朝鼓勵居家安寧應協調補助照顧服務員的服務資源，讓病患留在熟悉的家中，除可減少院內感染風險，又能兼具樽節健保資源與照護品質； 2015 年衛生福利部通過之長期照顧量能提升計畫，即規劃應加速建置「照護雲」，建立民眾個人長照、身障服務、社會福利之歸人資料庫，未來應擴大資訊系統整合範疇，以人為中心連結健康照護、長照服務及健康促進服務等片段化資訊，設計以個案為中心之資訊系統，讓各處之服務個案皆可歸人管理，以改善各類服務片段式管理之問題。
結語
高齡社會其中長者健康問題是有其特異性及複雜性的，不僅僅只有身體疾病或老化所致、居家環境和社會經影響的層面是多面向的，可能同時合併有多重疾病，或造成心理及社會問題（例如：老人安養照護），故老人的健康問題所涉及的是身心靈及社會面向。因應高齡化社會的衛生福利政策係以健康促進、降低危險因子、發展友善且高品質健康照護環境等三大面向為主軸，期能達到預防失能、活躍老化之終極目標。長期照護服務不應只是照顧基本的生存，應設法讓失能者有尊嚴、自主選擇、有意義且有幸福感的活著。照顧者應朝如何讓失能者內在功能發輝最大的努力，輔以復健、好的營養或身體活動，可以改善老人的內在能力。健康照護體系應朝社區化發展，建立社區健康照護服務網絡，讓老人內在能力最優化以增加健康人年，建立以人為中心之整合式醫療照護，翻轉住院呈現倒金字塔的情形，讓急性後期照護與安寧療護朝居家及社區化照護發展，強化地方政府對民眾整合性健康照護的責任，有助於減緩高齡社會對醫療照護支出的衝擊。

■ 感染科主任  蔡文石  醫師

長期照護機構的住民普遍都有多種生理機能的障礙，住民本身常有各種慢性病，以及服用多種的各類藥物；再加上機構內住民的團體活動以及和急性醫療院所之間的轉院頻繁，使各種傳染性的疾病很容易在機構內感染和擴散，因此長期照護機構的相關感染管制措施顯得非常重要。老人居住於長照護機構中，皮膚接觸性傳染病（如：疥瘡）和呼吸道傳染病（如：流感、肺結核）腸胃道傳染病（如諾羅病毒），也可能於機構內發生「群聚感染」事件，因此需加強機構內感染的監測、感染管制防護措施及照顧者知能是相當重要的。
此外，老年族群因為：營養不良、抵抗力較弱、長期放置導尿管、管灌、慢性臥床、也容易發生泌尿道感染、肺炎、褥瘡等感染。長期照護機構的住民每年更應該安排胸部X光檢查，可盡快找出結核病感染個案，避免演變成機構內的群聚事件。另外施打疫苗（如：肺炎鏈球菌疫苗，每年注射流感疫苗以避免感染傳染性疾病），也是重要的感染控制政策。
洗手、戴口罩是最重要的感控措施，至於誰要洗手？什麼時候要洗手？用什麼洗手？如何洗手？洗多久？請聽我慢慢道來，每個工作人員或訪客在接觸病人前、後都要洗手，可以用酒精（乾洗手）或洗手液加上清水（濕洗手）洗手，如有腸胃道傳染病，則使用濕洗手，洗手步驟請參照（圖）【口訣：內外夾弓大立睕（內外夾攻大力丸）】，或見本院洗手影片（QRCode）。

戴口罩主要是避免呼吸道傳染病的病人因咳嗽、打噴嚏，噴出飛沫而傳染他人，所以口罩主要是蓋住口、鼻，且主要是給病人戴的；另外口罩也可以保護醫療人員避免近距離接觸或照護住民時（1公尺以內）受到咳嗽、噴嚏或因治療產生的大顆粒飛沫的感染，以上所述使用一般外科口罩即已足夠，唯有照顧肺結核病人才需戴N95口罩。
當接觸住民之尿液、糞便、鼻腔分泌物、唾液、嘔吐物、血液、黏膜及有傷口之皮膚時或處理遭受住民之血液或體液污染過之物品時，則需戴手套，戴手套可減低工作人員手部直接接觸血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜或不完整的皮膚而受到污染，但戴手套無法取代洗手，脫除手套後，仍需確實且正確執行洗手動作，才能保護自己免受感染。
至於如何避免病人產生肺炎、泌尿道感染及褥瘡呢？
長期臥床併有吞嚥功能不佳病人常需放置鼻胃管以供灌食，這時需注意避免吸入性肺炎發生。因病人長期臥床腸胃道蠕動功能差容易腹脹，此時灌入胃的食物容易逆流至口中，進而導致食物嗆入肺部造成吸入性肺炎。所以，建議灌食前應將病人的床頭搖高30至45度再灌食，灌食後2小時再以灌食空針回抽看看鼻胃管有無食物殘留，沒有食物殘留才可將病人放平。病人口腔需每日做清潔，如果口腔衛生不好食物殘渣、口水太多容易嗆入肺部，多次嗆入即會造成吸入性肺炎。病人如果痰變多變稠，則需加強拍背抽痰（飯後1-2小時不要拍背抽痰）。至於如何避免褥瘡則需每2小時翻身一次或使用氣墊床減少褥瘡發生。
泌尿道感染的預防首重清潔，因為泌尿道感染的細菌多是從肛門來，會陰部的清潔很重要。洗澡儘量用淋浴少泡澡，女性如廁後由前往後擦拭，以免肛門的細菌跑入尿道，多喝水、少憋尿儘量不要放導尿管，除非尿道或膀胱阻塞致無法排尿；尿失禁或併發會陰皮膚破損。如必須使用導尿管時，要如何避免感染呢？
(一) 以無菌執行放置留置導尿管，放置前後須落實手部衛生；每天評估放置留置導尿管的適應性，當病情不需要時，應儘早拔除。
(二) 留置導尿管應給予合適之固定：1.可下床活動之住民，尿管宜固定於大腿。2.臥床男住民，尿管宜固定於在下腹部。3.臥床女住民，尿管宜固定於大腿。
(三)維持密閉無菌之引流系統
不得將導尿管與引流管分離，且任何一部分均不可受汙染。
排放尿袋中之尿液，容器勿接觸到尿袋出口，且不可共同使用相關尿液收集容器，必須遵守無菌技術，傾倒完尿液後，尿袋之出口處應立即關閉。
(四)維持尿液之通暢
導尿管和引流管應避免扭轉或壓褶。
尿袋應每隔8小時或尿量超過1/2時即排放。
尿袋出口處應保持懸空，勿接觸周遭物品或地面。
尿袋需放在比膀胱低的地方，若不得不暫時將尿袋拿高，則一定要先夾住導尿管，以避免尿袋內的尿液回流入膀胱。
機構內的感染控制做的好才能保障住民權益，確實做好感染控制進而才能提昇長期照護機構相關人員基本健康的第一步。

參考文獻
1.王復德：健康照護感染管制指引。第一版。台北：時新出版有限公司，2008；257-264。
2. 長期照護機構感染管制手冊，衛生福利部疾病管制暑，2013。

■ 安寧照護科主任  張常勝 醫師

在長期照護中，安寧療護可以提供相當重要的協助。隨著整個社會年齡老化及慢性病的進展，患者可能會逐漸進入各種重大疾病末期不可逆的階段。隨同疾病產生的各種症狀也因此會嚴重影響患者與家人的正常生活與幸福。例如失智症患者可能因為持續性的中樞神經退化以及全面性的身體代謝機轉失調，加上吞嚥及活動功能逐漸喪失，導致感染、營養不良、失能臥床、褥瘡等狀況而逐漸走向死亡。在這些過程中，患者與家人可能會承受極大痛苦。安寧療護的目標是幫助與陪伴患者與家屬度過身心靈社會等各樣痛苦，幫助患者圓滿善終而使家屬與患者無憾。
事實上，大多數患者與家人都需要安寧療護的協助。由於醫護人員與照顧者經常遇到接近生命末期的患者，所以照顧經驗比較多。家人卻常常是第一次面對患者接近人生終點的過程。其徬徨、困頓、無助與哀傷的照顧過程非常需要旁人的支持、陪伴與幫助。
長照的安寧療護可能會遇到比癌症末期更複雜且難以預測的過程與挑戰。長照患者的主要末期疾病多半不是癌症，更多是所謂的“八大非癌”。我國健保署在2009年已經將八大非癌納入安寧療護的健保給付。這其中包括腦部、心臟、肺臟、肝臟、與腎臟等相關末期疾病。雖然八大非癌的生命軌跡多半也是漸漸衰弱，但是生命終點的時間相對比較難以預測。在不易預測的情況下，有時候會讓照顧者不知道何時應該尋求安寧療護的協助。例如有些患者在前一次病情惡化住院治療中順利改善出院，醫護人員與家屬預期這一次住院應該會同樣平安出院。倘若患者無法撐過這次住院而過世，家人可能會在沒有心理預備的情況下來不及與患者道別或幫助患者達成重要心願。家屬也可能因為沒有尋求安寧協助減少患者受苦而難過或內疚。
另外，失智症患者在安寧療護中有一個很不同的特點。其他重大末期疾病的患者在死亡前一個月，還有大約八成的人可以自主理解並做決策。然而，只有不到四成的失智症患者在死亡前一年可以自主決策。失智症患者在死亡前一個月甚至只有不到四分之一的人可以自己做決策。因此，建議失智症患者在罹病初期仍有自主決策表達能力時，家人就要先一起討論預立醫療自主計畫。失智症患者這一點比起癌症或其他末期疾病患者，顯得更加必要而迫切。
而且，失智症的末期病人可能會因為逐漸無法記得親人，使得他與外界溝通互動的能力停止。這種情況會在患者真正死亡前出現所謂的“社會性死亡”。結果很容易使家屬的喪親悲痛提早來臨。我們必須起初就隨時注意，必要時給予家屬關懷、哀傷輔導與諮商等幫助。
為了減少患者與家屬的遺憾，目前的趨勢是更早讓安寧療護進入到長期照護中。安寧療護不是刻意縮短患者的壽命，而是幫助患者減少無益的受苦並且積極規劃與度過逐漸走向末期的人生。在日本醫師宮本顯二等人所發表的一本書“不在病床上說再見”提到丹麥瑞典等國家較少有長期臥床的老人。其重點觀念是對於臨終的高齡長者而言，所謂的「延命醫療」其實不是在延長生命，而是拖長了走向死亡的痛苦過程。在台灣每年總數二、三萬靠呼吸器維生的病人中，有不少是意識不清、多重病症、超高齡的長者。這樣長期插管的日子真的幸福嗎？ 我們或許可以經由一些其他國家民眾對生命的尊重與實際做法，反思我們的價值觀與照顧方式。
安寧療護可以給予患者與家屬罹病過程的身,心,靈,社會的協助。舉例來說，安寧療護不只是幫助決定是否不做心肺復甦術而已。舉凡是否要在末期接受氣切或腸胃造口、在臨終階段是否要以鼻胃管灌食或點滴補充所謂的營養，家人可能會在做與不做之間難以決定而痛苦。醫護團隊可以根據專業知識給予建議並支持陪伴患者與家屬走過這人生的幽谷。
安寧療護是所有醫護人員與照顧者都可以學習並參與的團隊照護。期盼大家一齊來關心與幫助，讓長照患者活得精彩、走得無憾。

■ 內科部主任 楊國坤 醫師

綜觀長期照顧需求之急遽擴大，乃因醫療衛生進步、國民平均餘命延長，接踵而 來的是身心功能不良、障礙或衰老的人口逐年成長；加上婦女就業人口遞增及少子化現象的影響，造成傳統大家庭之照護功能喪失。因此，老年慢性病患或身體障礙者轉趨對社會的需求與依賴漸次增加。鄧素文(2015)指出長期照護政策之規劃會加強照顧弱勢之失智者，服務以在地老化、發展多元性服務為主軸，進而建立有品質、普及性且可近性高的長期照護服務網。長期照顧之服務對象為不同比例的各個年齡層之身心障礙者，其中以老年人占最高比例，其照護等級可區分為輕度、中度、重度至極重度照護。環視各類照護需要，包含因慢性病出院後，仍需繼續照護之病人、產後亟需護理之產婦與嬰幼兒，以及早療或身心障礙之個案，因不同層級的障礙而有其不同等級之照顧需求；其中，最大部分是帶有慢性病況之老年人或身心障礙者。因此，提供可近性、可用性、方便性、可負擔性的照護，較能符合病患及家屬之期望。於是，長期照顧社區化之重要性，委實全民殷切期盼。今後，如何提供兼具上述特性之長期照顧為政策擬訂者的重要課題。社區化長期照顧之概念，係充分結合社區現有資源，實行在地老化(aging in place)，發展社區健康照護與健康促進；並須依個案疾病嚴重度不同而分級，以家庭照護為基礎，按逐漸增加的障礙程度，轉介個案接受喘息照護、社區居家服務、居家護理、社區日間照護等。台灣老人社區照顧可發展機構社區化，使個案仍留在熟悉的環境，家屬亦可就近探視，俾利落實在地老化之理念。
老年人的呼吸功能隨年齡變化而下降，大部份老年人都有抽菸或是曝露在二手煙或汙染等危險因子的累積變化。另一方面，老人常見的上呼吸道感染、肺炎、氣喘、慢性阻塞型肺病、等等疾病。然而，呼吸道感染是導致老人死亡的常見原因之一。加上用藥上的困難、順從性低以及代謝率降低，所以在藥物的使用及藥物交互作用上需要更加小心。藥物的種類、劑量、和副作用等等都是需要我們考量的範圍。如果老人家有使用吸入性藥物，那他們在藥物的使用技術要更加的注意。由於獨居老人增加，萬一他們發生呼吸道疾病急性發作的情況危急的可能性與應變措施是需要我們更加的著重和思考。
正常人在35歲開始肺功能是逐年下降的。如果老人家有抽煙的習慣，那他們肺功能的下降速度會加快。在病理上我們可以發現支氣管收縮、呼吸道的黏膜發炎、抑制纖毛運動，導致咳嗽與黏膜分泌物增加，防禦有害外來物的能力降低以及過早通氣孔關閉。其他的危險因子如:吸入污染的空氣、職業暴露、免疫力下降以及肥胖等等。老年人專有呼吸道疾病與年齡相關變化之唯一負功能而影響是提高下呼吸道感染的機率。他們比較容易發生較嚴重的呼吸道感染以及較易導致死亡或導致功能減低的現象。呼吸功能的年齡和免疫系統的相關變化，兩者的雙重作用，將增加老年期罹患肺炎與流行性感冒的危險性。
肺炎是65歲以上老年人死亡率的第四名。造成老年人死亡的原因之中，只有肺炎與流行性感冒僅需花費少量的時間、金錢或動機即可預防的，因此肺炎與流行性感冒預防接種的教育是照護老年人基本的護理措施。所以他們需要保持運動習慣。臥床之老年人可以做簡單全關節運動，或多鼓勵坐於床邊或坐輪椅活動，以減緩長期臥床造成肌肉萎縮或無力。另外，可以加強飲食營養胸腔保健運動等等。
深呼吸及有效咳嗽護理指導是非常重要的。採坐姿時身體彎曲稍向前傾或採平躺雙膝彎曲。然後鼻子慢慢吸氣，吸氣至最大量。噘起的嘴巴成吹口哨狀，慢慢的吐氣，至吐完為止。再一次慢而深的吸氣，暫時憋氣約1秒。用衛生紙掩口，呼氣時以腹部的力量，用力將痰咳出。連續咳嗽二次，第一次助於黏液鬆動，第二次使痰易咳出。
預防肺炎的護理措施：睡眠以側臥為宜，老年人吸入性肺炎多發生在睡眠中。進餐不宜說話，防止嗆咳。安養院有較高風險的因子會造成肺炎，鼓勵施打疫苗及做好口腔衛生動作。注意排痰，長期臥床的老人宜每小時翻身、拍背、姿勢引流(適當的擺位)以及手助式咳嗽(利用雙手擠壓腹部以增加咳嗽力量)。背部扣擊護理指導：扣擊的益處就是促進咳嗽、痰液排出。維持呼吸道通暢降低呼吸道合併症的發生。
扣擊的方法：利左或右側躺姿勢將手掌彎曲成杯狀，雙手以輕鬆且規律的交替拍打或單手叩擊，為病人執行背部叩擊。不要叩擊病人的心臟、肩胛骨、鎖骨、胸 骨、脊椎、胰臟或腎臟等部位。應觀察痰液是否有變多或變黃情形。依個案的痰液多的部位，每天做1-4次，配合姿位引流，在飯前或飯後1小時以上執行。如須做蒸氣吸入，則在吸藥後再給予拍背。若無法自行咳出者，則以抽痰方式將痰抽出。拍背中有心跳或血壓不正常、呼吸困難或其他不舒服時應立即停止執行拍背。不要直接扣擊於皮膚、鈕釦、引流管或縫合線上。
抽痰之照護指導：執行前後皆應洗手。且戴上抽痰用無菌手套。抽痰機適當調整壓力120-150毫米汞柱。由氣切口輕輕插入管子約8-10公分、鼻腔或口腔內約15-20公分，放入時勿壓住控制孔，完全放入後再按住控制孔，以拇指及食指旋轉抽痰管並且慢慢向外拉出，使各個方向的痰均能抽到。抽吸時間不可超過15秒（若有阻力則勿強 行插入，應找出阻力的原因），兩次抽吸應間隔1-2 分鐘，並隨時觀察病患有無不適的反應，必要時暫停執行。飯後或灌食後半小時內儘量避免抽痰抽痰時要隨時觀察個案如有嘴唇發紫，臉色蒼白情形，應馬上停止抽痰，趕快給予氧氣使用。抽痰機的抽吸瓶應每天至少清洗一次，當抽吸瓶液面超過1/2以上時，應清洗更換。抽痰管之選擇，成人在14-16Fr 之間；若由鼻抽吸可用10Fr 抽吸管。抽痰管勿反覆使用（抽痰手套亦同）。如果痰太黏稠，可用吸管滴入幾滴生理食鹽水於氣切管內後再抽痰。抽痰壓力應特別注意不適當的抽吸會使氣管粘膜破裂，有血絲痰。

成功的老年人呼吸照護之一可能是老年抽菸者戒菸，另一成果可能是老年人獲得抗肺炎和流行性感冒的疫苗接種，以及其他對抗呼吸道感染的保護性措施。降低老年人因呼吸道疾病發生率及嚴重程度，提升老年人照護品質。

■ 新陳代謝科  黃芳專  醫師

在台灣目前糖尿病盛行率約10%左右，且盛行率隨著年齡增加而增加；根據全民健保資料庫的分析得知，2008年時男性在60-79歲盛行率為20.04%，在大於80歲以上為19.67%；而女性在60-79歲盛行率為22.04%，在大於80歲以上為23.63% (註一)。
而在我們長照服務的主要對象-老年人，平均5位就有一位罹患糖尿病，而老年糖尿病的照護和年輕型和常見中年型的糖尿病有很大的不同，例如血糖控制目標不同、低血糖風險較高、多重疾病多重併發症和多重用藥、失智症、憂鬱症、營養失衡，所以了解老年人的糖尿病照護是長照服務中很重要的一環。
舉例一個實際個案：78歲男性，退休老師，本身罹患多重慢性病：糖尿病、高血壓、血脂異常、慢性腎功能不全，心臟肥大，高尿酸血症、痛風，長期在心臟內科和新陳代謝科門診追蹤，身高160cm、體重52kg，每次回診皆自行駕駛電動車前來看診。目前使用多種藥物，包含一天一次的基礎胰島素注射。最近發現血糖控制明顯變差，飯後血糖達280mg/dL，糖化血色素從8.2%暴增至11.5%，檢查藥袋發現藥物剩很多，顯示藥物順從性很差，聯絡病患家屬，表示患者容易忘記吃藥，或是忘記已吃過藥了，再重複服用藥物；當下告知患者家屬希望能夠幫忙注意患者服藥情形，但患者家屬表示最近幾年患者的脾氣變得不是很好，不喜歡家人干涉他的事情，且堅持拒絕家人和他一同前往看診。下一次回診時，血糖仍控制不佳，仔細詢問發現患者會有不自主的不斷進食行為，且會一次買很多食物囤積，多次衛教和聯絡患者家屬注意，仍無法改正其行為。就上述的行為，須排除失智症的可能性，故建議患者至神經內科門診就醫做失智症的篩檢，但患者表示他生活功能都正常，當下有些生氣的拒絕，聯絡家屬也表示他生活都可以自理，且還會家中繼續練習寫毛筆，表示要說服患者去就很困難，因患者是老一輩老師，比較權威……之後血糖控制仍不佳，且有高低血糖起伏的情形
就上述個案，糖尿病除了藥物之外，最重要的就是自我行為的調整和自我糖尿病照顧的能力，否則難以達成血糖控制的目標；其中行為的部分包含飲食控制、運動、自我血糖監測、藥物順從性，上述能力在罹患失智症後，可能會逐一喪失，造成糖尿病控制變差，和多重併發症的發生。
此患者一個月後，因急性冠心症合併高血糖住院，住院過程中，會診神經內科做失智症篩檢評估，確定為失智症，和家屬討論後續照護，表示如果沒有專人照顧患者，可能會再次因高血糖或其他併發症而反覆入院。最後患者出院後轉介至護理之家照護，血糖控制方面，改為一天兩次預混型胰島素注射配合口服降血糖藥。回診發現血糖很穩定，介於120-180mg/dL之間，每天至少監測2次血糖，較不會擔心低血糖發作，且在護理之家照護下，患者飲食定時定量、胰島素按時隨早晚餐，會有專人幫忙注射，不會忘記或擔心施打技術錯誤的問題，且在規則藥物控制和血糖逐漸穩定下，患者失智症的情形也得到改善。所以上述個案，成功藉由長照服務來讓老年糖尿病合併失智症的患者得到良好控制。
值得注意的事，早期失智症表現不是很典型，像脾氣變得暴躁、已經吃過東西了表示還要再吃東西、忘記自己是否已經吃藥，上述症狀容易被忽略，而失去治療的機會。而糖尿病人得到阿茲海默症的風險是非糖尿病人的 1.4 倍至 1.8 倍，得到血管 型失智的風險是非糖尿病人的 1.7 倍至 2.8 倍。由輕度認知功能障礙進展至失智的風險，更是非糖尿病人的 1.5 倍至 3 倍之多，所以這是老年糖尿病患者照護要注意的重要議題 (註二)。所以合併失智症的糖尿病患者，長照就扮演舉足輕重的角色。
目前長照機構住民平均有3種疾病診斷，80％有長期固定服用慢性病藥物，其中30％診斷為糖尿病。但因人力配置問題，僅能提供生活照顧及基本醫療保健，並未能針對疾病特殊性進行照護。故機構除了定期訪視的醫師、護理師之外，若能加入相關人員包括營養師、社工師、藥師等，甚至有體能訓練師等，提供完整性服務，加強對長照機構的糖尿病人照護，使其獲得理想的血糖控制，增進機構住民照護品質。目前國內也有針對長照機構糖尿病住民照護模式的講座和訓練 (註三)。
結語：長期照護的服務對於合併失智症的糖尿病患者照護方面扮演舉足輕重的角色，且需要醫療團隊的整合照護，是未來努力的方向。

註1.
Jiang YD, Chang CH, Tai TY, et al: Incidence and prevalence rates of diabetes mellitus in Taiwan: analysis of the 2000-2009 Nationwide Health Insurance database. J Formos Med Assoc 2012; 111:599-604
註2.
高血糖、低血糖與失智症 杜業豐 成大醫院內科部新陳代謝科
註3.
http://www.e-landltc.org.tw/uploads/webnews/0000000068.pdf