■ 神經內科 詹弘廷 醫師

阿蕊婆婆的一段失憶旅程
阿蕊婆婆由兒子陪同來就診，述說這幾月來心情總是悶悶不樂，生活索然無趣，記性越來越差，對記性的困難雖顯得焦慮不安，日常生活尚可自己獨力完成。醫師診斷為憂鬱症，經幾週的藥物治療後，憂鬱症也稍緩解但記性仍沒完全改善。一年後，情緒不再低落，可是記性的問題卻更加明顯，甚至有幾次外出後就找不到回家路，找不到東西就懷疑是鄰居偷走，後經醫師評估後，診斷為輕度阿茲海默氏失智症。因越來越會迷路有時也跌倒，只要阿蕊外婆一外出，全家人便提心吊膽，因此家裡的門鎖也改的較複雜，讓婆婆難以自行開門外出，也向政府單位申請身心障礙手冊及愛心手鍊。
幾年來，老婆婆的認知功能更形退化，表達能力也變差，天冷也不知道加衣服，洗澡也洗不乾淨，有時還會半夜不睡不知所措，到處遊走念念有詞。媳婦每天得花許多時間和心力照料她，照顧問題造成兒媳之間的爭吵，對於是要安排到長期照護機構或是申請外籍看護來家裡照顧爭執不下，家庭氣氛糟透了，兒媳甚至談及離婚。阿蕊婆婆在診斷失智症十年後，幾次因生病進出醫院，身體也日益衰弱，大小便常失禁，早已足不出戶，對周遭事物也完全冷漠，家人只好安排至附近的安養機構，有時探望，每個月照護費用實在負擔沉重。兩年後，阿蕊婆婆安詳過世。失智症是一種目前尚無法治癒的退化性疾病，其中的記憶喪失、認知障礙、溝通困難與情緒改變等症狀會隨著時間惡化。阿蕊婆婆的生命歷程是常見失智症者與家庭的共同經歷，從失智症狀開始到最後臨終常常是好幾年，這幾年內，因照顧互動層出不窮的問題，造成家庭的沉重漫長的負擔。
友善高齡活躍老化少負擔
我國老年人口佔總人口比率於82年達7％，正式邁入高齡化社會，將於106年增加為14.0%，正式進入高齡社會，於114年再增加為20.1%，約有481萬餘人，邁入所謂的超高齡社會。根據流行病調查，當年齡超過65歲後，每增加5歲，失智症盛行率便增加一倍，失智症隨著高齡化浪潮一起襲來，以前祝壽時，我們說「恭喜!恭喜!祝您長命百歲。｣當身體年老不健康時，長命百歲究竟是「祝福｣還是「詛咒｣呢？相較於歐美先進國家有50-100年的時間因應準備，而我國由高齡化社會邁入高齡社會僅約24年左右，顯示我國人口老化的歷程將愈來愈快。
健康的積極定義，不僅是減少疾病與失能的發生，更希望維持良好之身體與心智功能，進一步促進社會、心理層面的發展。世界衛生組織（WHO）於2002年提出「活躍老化」（active ageing）核心價值，認為欲使老化成為正面的經驗，必須讓健康、參與、和安全達到最適化的狀態，以提升老年人生活品質，這也是目前國際組織擬訂老人健康政策的主要參考架構。基此，除了提供身心功能障礙者，或缺乏自我照顧能力之失能老人長期照護和醫療服務外，對於絕大多數老人的預防保健與健康促進，更應積極擬訂各項預防策略，所需要之生活照顧，如照顧安養服務、社區參與融合及友善環境建構等，營造無歧視且悅齡親老的社會觀念。積極於我國人口快速老化前做好周全準備，以延緩老人身心功能的退化，有效減少老人慢性疾病產生，更能降低長期照護及急性醫療之整體社會及家庭成本，使長者受到應有的照顧，豐富各年齡階段的社會生活。
根據內政部的104年6月調查的結果，台灣目前失智症總人口數推估為24.4萬人。國際失智症協會2015年全球失智症報告，推估將有990萬新增失智症案例，平均每3秒就有一人罹患失智症。今年全球失智症人口為4680萬人，到了2050年人數將高達1億3150萬人。失智症老人一旦進入中重度時，所需的醫療及長期照護愈形迫切繁瑣，因此，醫界必須從預防醫學角度，更積極發展出健康促進及早期診治的在地化社區健康照顧模式。也因為輕度、中度、重度或極重度失智症的照顧需求是不同的，需建構周全性、協調性、連續性照顧服務體系的發展，需跨專業、跨機構與跨體系的整合，從醫院、社區到居家的無縫接軌服務，這點十分重要。

失智友善社區網絡好便利
「在地老化」是我國發展長期照顧政策、產業發展的主要目標，對於高齡者或其他需要受照顧的人口而言，能夠留在自己孰悉的地方接受妥善的照顧，除了能讓其保有原來的家庭生活之外，對於生命經驗及價值觀也較有正面、人性化的影響。社區化照顧的理念，就是希望失能者盡可能在社區或自己家裡接受生活支持照顧，以減少他們對醫院照護的需求，或延緩他們對長照機構的使用，使其照顧生活能居家化、社區化，甚至於自己能整合於一般社會中，並習得或表現社會所尊重的角色，而過得正常的生活，因此為達到以上的目「社區照顧網絡」的建構是重要關鍵。「社區照顧網絡」係指高齡或失能者通常需整合醫療衛生、預防保健、日常活動、社交休閒及居住安排等等多元複雜的照顧服務，為滿足他們及家屬的需求，很少單一機構或管道可以提供之，而往往需要多個機構或多方面資源予以協助，因此服務機構、相關人員或失能者需要去建構或經營一個服務網絡，它是由一群互動的人們、專業或非專業團體或組織所組成的社會體系，能為失能者及家屬發展各種活動、接觸和福利服務的提供。
家庭對失智者而言，是最自然且理想的照顧情境，在台灣95%的失智症者是由家人提供照顧的。因為失智症的隨病情進展、生理虛弱情形及家庭資源需求有相當的差別，社區中的專業照顧者可以「依照個別需求訂做｣家庭照顧服務協助家屬照顧，使失智老人達到在宅老化的目標，如衛教、技巧訓練、心理諮商教育、家庭環境改造、照顧問題處理、電話支持慰問、家庭訪視、家事服務、陪伴就醫、喘息治療或家庭治療等等。維持失智症病患社區照顧的整體需求與家屬的支持可包含對照顧者的技能支援與照護；個別化支持並促進參與獨立；維持患者及其家屬社會網絡；支持患者獨立參與輔具環境；與心智疾病相關的治療照顧；與一般疾病相關的治療照顧；失智相關症狀的延緩及因應以及失智症疾病及照顧管理人員等。
經實證研究發現居家環境介入及家庭介入措施是兩種有效失智症家庭照護方式。前者指出當病程進展，失智老人操控居家環境中物理與人際互動環境能力下降，老人可能忽略或錯誤解釋環境的訊息或線索，導致機動行為、遊走或日常生活照顧等行為問題、因此調整並簡化居家環境以配合降低之能力，能有效改善失智老人行為適應及日常生活自我照顧，進而減少家屬負荷增進心靈安適。後者強調個別化家庭教育的重要，許多家庭照顧者因工作繁重或無其他替代照顧者，無法接受足夠或合適訊息或技巧因應照顧需求，可透過家訪給予適切個別化的教育及訓練，如此能有效面對老人需求，也可以提升照顧者自我效能，改善生活品質及憂鬱情形。

失智友善照護機構真貼心
根據調查報告與其他慢性疾病比較，失智者老人有3到4倍的住院率及住院天數，住院期間也有較高的罹病情形如譫妄、褥瘡、肺炎、跌倒及泌尿道感染等，而現今的醫院或機構照護環境及人員配置皆不利於失智症患者的安養及照護，醫療環境中物理與人際互動環境因陌生及服務速度較快，使其缺損的認知及自我照顧能力更加惡化，醫療院所如何友善照顧日益增多的失智症病患，確實是要緊課題。近年來，歐美先進國家正積極改善其健康照護機構的環境，以增進高齡社會失智者普遍所帶來的照護需求。2014年澳大利亞的失智症協會便指出改善醫療院所失智症照顧應有6種策略：1.確認並處置失智症；2.照顧者的支持與介入；3.有效的溝通；4.對於抗精神藥物處置的替代方案；5.建立適當的物理環境；6.降低可避免的住院情形。
失智症的照顧需求依其病程的進展是不同的，提供適切的醫療照護的首要議題，便是在其入院前或入院24小時內篩選出認知缺損的嚴重性，並依此發展照護路徑指引來提供跨專業周全性服務及適切住院天數，提供出院或從急診至各照護單位的轉銜計畫確保服務的連續性。其次，是引導家庭照顧者介入醫院服務方案，藉此了解病患的生命故事改善醫病溝通，瞭解失能病患過去的行為問題及脈絡，能增進病患及其家屬對入院經驗的滿意度。簡單的溝通過程可能包括，自我介紹、保持雙眼接觸、維持平靜和諧氣氛、語詞務必簡明則減少選擇、邀請照顧者參與了解病情及照護方式等。再則，發展以失智者為中心的照護原則：以病人為師看疾病如何影響他；視失智者為一個獨特的人，擁有豐富生命歷史、經驗與能力；重視失智者的主觀看法及感受以及注意失智者與他人的互動關係。
失智症老人的精神和行為症狀如幻想或幻覺情形，常在住院期間惡化造成照顧的困難，過多使用抗精神藥物或鎮靜安眠劑，有時會帶來認知功能的退化或起床如廁跌倒，如何透過照顧者的經驗提供其他照顧方式也很重要，如提供老照片安慰減少混亂、提供安靜環境減少情緒負荷。當然，系統性的評估抗精神藥物或鎮靜安眠劑處方，也是失智症醫院照顧的風險管理。醫院原本就不是照顧失智症病患最好的環境，如何引導醫療照護在病患居家環境或技術性護理之家來進行，似乎能降低可避免的住院情形。例如，2000年日本訂定了「介護保險法」，便明確地將自家住宅定位為「醫療場所」，將「病房」帶進了做為病患生活場所的家庭中，也賦予其做為「提供長期照護與福利的場所」的功能。也就是說，要享有著重於疾病管理與生活援助兩方面的各種居家醫療及生活支援措施的話，就必須尊重服務使用者（受照顧者與其家屬）的價值觀，將其列入考慮。照護模式典範的改變是關鍵，從醫院治癒導向的醫療，轉變為以療護（生活支援）導向的居家醫療。
最後，改善醫療院所的物理環境來改善其定向力及增加生活適應能力也是友善失智照顧的重要手段。2014年英國國王基金會(The King’s Fund)便提出友善失智健康照護環境的7項原則，例如1.能有促進醫院人員、家屬及失智病患彼此有意義互動的環境，如會客室或扶手沙發；2.能有促進安適的環境，如明亮照光或牆上藝術品瀏覽；3.能有鼓勵活動參與的環境，如安靜等候室或小型餐飲室；4.能有促進走動的環境，如扶手或顏色差別的地面；5.能有促進如廁或個人衛生的環境，如顏色明顯的洗手台或孰悉的衛浴設施；6.有促進定向力的環境，如易辨認的門飾或時鐘月曆；7.能有促進情緒穩定、安全及防護的環境，如減少噪音或明顯標示等等。

完善社區照顧免煩惱
社區照顧乃在於希望讓高齡與失能者盡可能地在自己所孰悉的環境下生活，藉著將自己融入於一般社會，並習得和表現社會所尊重的角色，而過著正常化的生活。正常化從概念轉變成實務的過程裡，失能者不是依賴或受照顧者而是公民，社會大眾藉由充權的運作，以培養並充實失能者在社區生存所需要的權利與能力。而照顧網絡的建立也是建構社區照顧的必要基礎，照顧工作者能嘗試運用社區現有的設施和資源，為失能者發展各種活動、接觸及服務的提供，乃至於與其共同工作(work with)能激發社會角色及地位，來增進失能者社會適應和自我發展的能力。政府已於2013年公布「失智症防治照護政策綱領｣，期能提升民眾對失智症防治及照護的認知、完善社區照護網絡、強化基層醫療防治及照護服務、發展人力資源來強化服務知能、強化政府跨部門合作與資源整合、鼓勵失智症相關研究與國際合作，進而保障失智症者及其家屬權益。相信每個致力社區照顧的醫院，如同一盞小小的台灣之光，正為這塊鄉土遍布微光，能不能照耀更多角落，也考驗社會大眾、健康照護專業者、以及政府部門共同創新及永續學習的智慧及決心。■

■ 埔里長照樂智壉點  劉馨蕙  個管師

失智症是一種大腦進行性、退化性的疾病，因而導致記憶障礙、判斷力與理解障礙、認知障礙、執行不能及周邊障礙引起種種問題行為如不安焦慮、幻覺妄想、憂鬱等狀況。根據台灣失智症協會依盛行率及內政部人口統計資料推估，台灣總失智人口超過18萬人，民國145年將高達62萬人，平均每年增加一萬名失智患者。因其退化失能而造成依賴的影響及負擔，對患者家庭及社會更形成衝擊。隨著社會加速高齡化，未來老人失智症大幅增加所衍生的問題將日趨嚴重，因此政府亦積極推展據點照顧服務，提供失智失能長輩個別化、多樣化的服務而設置「長照樂智服務據點」。
失智症照顧服務一直是老人議題中備受關注的一環，多數失智症患者家屬常因照護上的不便，而往往使患者退縮於家中而造成失智症患者的疾病症狀迅速惡化。樂智據點特色在於強調人性並尊重每一位失智症老人的尊嚴，鼓勵與增加其社會參與、以優勢觀點維護與提高其自我照顧能力，改善其自信心與生活品質，使家屬安心與放心並一起參與照顧計劃，藉以延緩失智症長者進住機構的照顧模式。
在埔里這個小鎮上，日朝日落人們勤於工作中，在某個樂智社區裡發生著讓人感動的小故事~
陳老師~陳老師我可以拜託你一件事嗎?想請你寫七個字代表我們學堂的精神，陳老師一臉疑惑問要寫什麼呢?想請你寫“泰安里樂智學堂”用毛筆寫大概像這張紙張的大小。陳老師眉頭一皺，舉起右手揮了揮，馬上拒絕了我說︰我的手阿，現在會抖沒辦法寫那麼大的字。我跟陳老師說︰老師你的字是我們學堂裡寫的最棒的一個，我希望由學堂裡的長輩為我們提筆！代表著樂智學堂的精神;我們不急著要寫那麼大的字，先一步一步慢慢的練習在放大字體，你先回去練習寫寫
過了二週，我問了問陳老師練習的如何？我看老師的表情一臉心事重重，感覺像是我給了他一個困擾，老師嘆著氣搖頭說︰唉~我真的寫不好看。我還是請老師在多加練習，請他不要氣餒；之後我心想，我是否該找尋其他非學堂會寫書法的人。
突然有一天，家屬傳了一張照片給我，當下心中滿滿的感動，眼框泛著淚內心在尖叫灑花，老師他完成了代表我們學堂的這七字「泰安里樂智學堂」;家屬跟我說，老師很努力的練習寫了很多張紅紙後選了他滿意的作品。之後老師說他還想繼續想其他的毛筆字，經由此事件我們找回了他的自信心與尊嚴的歸屬感。
在樂智社區患者及其家屬能充分認知失智症的治療與關懷，特別計劃『樂智學堂』以非葯物治療的活動安排、繪畫治療、園藝治療及音樂輔療等活動方式，藉由互動學習的模式，懷舊追憶、緩解壓力，從創作過程中學習表達、交流並融入生活中，以達『憶』義非凡〜尋回記憶等系列活動目標。■

■ 復健技術科 溫雅婷 物理治療師

要活就要動，這句話我們常常聽到！

老人罹患失智症對其家庭影響甚鉅，當被診斷出「失智症」（dementia）的人們總是深感震驚，甚至覺得人生就此停擺了。然而，英國《每日郵報》指出，情況不至於如此。舉凡參與規律的運動、均衡的飲食及維持活躍的心智活動等，都有助於失智症患者活得更好及活得更久。當家人在照顧理念、家庭狀況與關係上，以及個人能力之間進行不斷的磨合與調整，以期待能創造他們可以對失智老人照顧上的安心。在生活空間的調整上，家屬最重視的是失智老人在環境中的安全性及便利性，也會安排對老人家具適當刺激的環境，讓他們多接觸熟悉的事物及活動，或是與增加老人與他人互動的機會。家屬除了對家中實質環境做出變更，也會安排相關活動加以輔助，此外，失智症患者和照顧家屬之間的關係也會因長者狀況和照顧需求而產生變化，而他們的活動模式也需要重新調整。用在失智症長輩身上要注意的是患者的主觀看法即感受，用正面的情緒影響她，投其所好，重視與他人互動，社會融合。活動時要注意輕重緩急，要能引起失智症患者，想失智症友善中復健科能做的是甚麼？
一、居家無障礙環境的設計與安排：
環境上安全很重要。當環境改變時失智症患者會慌、會不知所措，固定，少變動，尤其是個人的床擺設位置固定，用圖或擺放老人家熟悉的物品、使用更明亮的燈、降低噪音，都能創造令人平靜的氛圍，有益於紓解病患的壓力、困惑感與焦躁不安。還有讓他們找得到廁所，內需加裝扶手和注意防滑措施！有些病患可能無法認出鏡中的自己而感到驚恐，則應考慮覆蓋或移走鏡子，以避免讓患者心煩意亂。避免沒人聽或看時還讓收音機或電視機開著，因為噪音會讓病患無法集中注意力，會令他們陷入焦慮。花樣繁複的壁紙會造成病人產生視覺錯覺，應採用樸實簡單的款式。失智症會讓人倍感壓力。藉由一些不用花大錢的細微環境調整，比如應多陪病人到戶外活動，並呼吸新鮮的空氣。打開窗簾，讓自然光進入室內，可以看清眼前的一切，可降低他們的困擾。白天多到戶外活動享受日照，也有助於調節失智症患者的生理時鐘、有利於他們夜間的睡眠。
二、改善跌倒的情形：
針對失智症患者的身體功能做評估，發現肌力與肌耐力若是不足即早轉介復健科做訓練。適度調整居家環境的狀態，降低跌倒的風險。
三、活動設計與安排：
先觀察失智症患者的表現，依據患者的狀況調整，以減少行為退縮、挫折感，維持自尊、促進正向行為。所以，在復健科職能治療常使用團體性質的活動來引導患者，如，促進認知功能的活動；促進情感功能的活動；促進感覺知覺功能的活動；促進社交溝通功能的活動；促進自我照顧功能的活動..等。物理治療方面則以健康促進領域；有氧運動；認知活動訓練；肢體活動；體適能活動為主。
四、衛教與支持
衛教家屬相關的活動技巧，在家中亦能維持一定的活動。大家都知道運動可促進大腦認知功能，由專業治療師建議與引導勢必能幫助更多的失智症長輩與家屬，維持肢體活動，減緩退化。■

■ 藥劑科主任 何靜宜 藥師

臺灣目前65歲以上人口得失智症之機率約7-8%，依據台灣失智症協會預估，105年全台總失智人口超過26萬人，120年全台總失智人口超過47萬人，140年全台總失智人口超過86萬人，可見台灣未來失智人口成長非常驚人，面對失智症所帶來的健康照護問題與對家庭、社會造成的衝擊，我們一定要及早準備，所以認識失智症相關使用藥物，為首要課題。
失智症是因腦部細胞的逐漸退化或缺損而造成患者認知功能及記憶力逐漸喪失的疾病。病人常會合併有行為與心理症狀，這些症狀包括躁動、妄想、幻覺、憂鬱、焦慮、攻擊、敵意、不合作、睡眠障礙與表情呆滯等。目前失智症的治療藥物可能可以延緩疾病的進行，但沒有辦法恢復已經受損的大腦細胞，透過藥物治療可以緩解上述失智症相關症狀，增進病人的生活品質，減輕照顧者的負擔，並且延後患者被送到安養中心的時間。
失智症主要治療藥物有膽鹼酶抑制劑及NMDA受體拮抗劑，限用於DSM、ICD 或NINDS-ADRDA標準診斷為阿滋海默氏症或帕金森氏症之失智症病人，其作用是減緩患者心智功能退化的速度，常用藥物如下表。

另外，治療失智症合併症狀之藥物如下。一般優先選擇副作用少之藥品，從低劑量開始給藥，需注意藥物的副作用（如抗膽鹼作用、嗜睡作用）可能會加重認知障礙，症狀改善時可依情況減藥或停藥。
抗精神病藥物：病人有幻覺、妄想、攻擊、敵意和不合作等症狀時使用，常見副作用有嗜睡、便秘、血壓降低、顫抖、身體或四肢僵硬等，如：思樂康（Seroquel,quetiapine）、理思必妥（Risperdal,risperidone）等。
抗焦慮/憂鬱劑：浮躁、無法專心、睡眠障礙、心悸、出汗、胸痛或胸悶甚至是呼吸困難等，常見的副作用：頭痛、噁心、頭暈、平衡感差、嗜睡等，如百憂解（Prozac,fluoxetine）、樂福得(Zoloft,sertraline)、美舒鬱（Mesyrel,trazodone）、苯二氮平類（BZD）、三環抗憂鬱劑（TCA）等。
助眠劑：幫助睡眠，常見的副作用：頭昏、頭痛、胃腸不適、短暫失憶、夢遊等。如：苯二氮平類（BZD）與「非苯二氮平類」(non-BZD)，如使蒂諾斯(Stilnox,zolpidem)、宜眠安(Imovane,zopiclone)。
帕金森藥物：緩解僵直、震顫和運動不良症狀。
其他輔助用藥，包括：β-blocker、抗癲癇藥物、血小板凝集藥物、促進腦部血液循環的藥品、抗氧化劑等。
目前還沒有任何藥物可以治癒失智症，展望失智症治療的未來趨勢有抑制大腦內類澱粉斑、抑制神經細胞內神經纖維叢的形成與研發延緩阿茲海默氏症發生的藥物。在特效藥上市前，預防的工作重於疾病的治療，建議民眾多動腦、多運動、多食用蔬果、堅果類及魚類、使用橄欖油等不飽和油脂來烹調食物及多參與社交活動，積極控制三高(高血壓、高膽固醇、高血糖)，同時戒菸、戒酒，可降低罹患失智症的風險及發生的機率。■

■ 營養科  劉冠麟  營養師

失智症這種惱人的退化性疾病，隨著台灣平均餘命上升，患者有逐年上升的趨勢，根據內政部人口統計至103年底的資料，再依失智症盛行率推估，65歲以上的失智症患者約有22萬人。而失智症常會被誤以為是單純老化造成的現象，因而延誤就醫；在預防的方面，台灣失智症協會建議，多運動、多動腦等多刺激腦部的活動有助於降低罹患失智症的風險，除此之外，地中海飲食除了能降低心血管風險，更能降低阿茲海默症發病的相對風險七成，是值得推薦的飲食型態。
地中海飲食是源自於圍繞在地中海的國家：希臘、巴勒斯坦、黎巴嫩、西班牙、葡萄牙、義大利南部的傳統飲食模式，主要以簡單、健康、富含營養的食物組成，學者發現進行這樣飲食模式的居民，普遍有較低的心血管疾病，近期的研究更發現有助降低罹患失智症的風險，而究竟是怎麼樣的飲食能達到這樣的效果，讓我們來看一看：

↑圖中明確的將食物歸類成金字塔型，越下層代表吃的量及頻率要越高，每天的食物來源都要有這些，越上層則是遞減。
◎增加蔬果類、全穀類的攝取
葉酸、B12的缺乏被認為與失智症有關，多食用新鮮的蔬果、未精製全穀類能補充維生素B群、C、E，有助於預防失智症發生，建議每天至少三份蔬菜、兩份水果，1/3的主食類以全穀類代替。
◎使用橄欖油等不飽和脂肪取代飽和性脂肪
動物性油脂富含飽和脂肪酸，容易使血脂上升、增加心血管風險，建議以橄欖油、沙拉油等不飽和脂肪取代動物類油脂如豬油、雞油。
◎多攝取深海魚類
深海魚類富含omega-3脂肪酸，為一種不飽和脂肪酸，美國心臟協會(AHA)指出攝取魚油對降低心血管風險有幫助，建議每個禮拜至少兩次，一次約3.5盎司(約3/4片吐司大小)的深海魚。
◎適當的肉類攝取並減少紅肉、加工肉品攝取
世界衛生組織(WHO)的國際癌症研究機構(IARC)指出，每天超過50g(約2兩)的香腸、火腿等加工肉品，可能增加18%大腸癌風險，同時不建議攝取大量紅肉，可以白肉為主。
◎維持適量飲酒的習慣
地中海飲食模式指出適量飲酒對身體健康有幫助，尤其以葡萄酒為佳，但喝多無益，男性每天不超過2份酒精當量，女性不超過1份酒精當量(一份酒精當量約為葡萄酒120-150cc) 。
了解地中海飲食的基本架構後，仍要提醒大家，地中海飲食也特別強調，除了飲食模式之外，增加動態活動及維持良好的用餐心情，與飲食模式本身同等重要，畢竟要活就要動，樂食才能享無憂！■

■ 愚人之友基金會執行長  李希昌

壹、 前言
2025年台灣即將成為超高齡社會，從高齡社會進入超高齡社會可能只花了不到10年的時間。面對高齡或超高齡社會長期照顧的需求，或許已經有許多國家的資料可以參考，但是像台灣如此快速老化的社會卻是罕見，也就是說這將是別的國家所沒有的經驗，這對於政府在政策、法令、財務及人力資源的規劃上將是極大的挑戰。
根據衛生福利部的統計，2015年台灣失能人口已超過75萬，失智人口約19萬，所以粗估台灣需要照顧的人口至少也有80萬人。於此同時，全國使用安養護機構服務的大約有7萬人(以10萬床佔床率7成計算)，使用居家及日間照顧的大約有3萬人，如果再加上由外籍看護工照顧的20萬人，換句話說，台灣目前至少有50萬人的照顧服務需求是由家庭照顧者負責的。
最自然的照顧本來就是自己家裡的事，除非不得已，沒有人願意斷開與『家』的情感連結。當家庭主要照顧者負荷過重時，社區小型全方位的長期照顧，是最好的資源。因為在社區，所以可以就近取得；因為是小型，所以容易建置；因為是全方位，所以不同階段的照顧需求都能滿足。
自921地震之後，愚人之友基金會就開始投入長期照顧服務工作，透過理念與實務工作不斷的交互驗證，逐漸發展出有可行性的本土化寶貴經驗。為了實踐優質在地老化的理想，我們主張「讓我們來照顧我們自己的老人」。因此，我們不但要培育優質的照顧服務員，同時也支持、指導家庭主要照顧者，讓長輩在家裡、在社區開心的養生、放心的養老。

貳、理念篇
一、在地化
大家都在談長照的在地化，但究竟甚麼是在地化？用最簡單的概念來說應該是期望『在家』、『在社區』就能方便取得適合的照顧資源。比方說是到宅服務的「居家照顧」，或者是就在鄰近社區的「家庭托顧」及有交通接送服務的「日間照顧」。而要落實這種『在地化』的服務至少要掌握五個關鍵的要素：
1.可近性(accessibility)
對於高齡者而言，隨著年紀漸長行動力也會日趨衰退。因此，在接受服務時，如果能夠提供接送服務，或是縮短移動的距離、減少交通的時間，對他們來說就能降低使用服務的障礙，提高使用服務的意願。
2.便利性(accommodation)
這是針對取得服務的過程來說的，年長者因為認知功能的減弱，複雜而冗長的手續往往會對其造成困擾。因此，要讓長輩感到便利，就必須採單一窗口，簡化服務申請的程序，降低相關作業的等候時間，才是友善高齡者的具體表現。
3.完整性(Integrity)
老化的過程是連續性的，隨著長者身、心機能的變化，不同時期有不同的照顧需求。因此，理想的照顧應該儘可能涵蓋各種不同老化階段的需求，依照失能或失智的嚴重程度、所需的服務時間或時段，無論在家、在社區、在機構都能得到適當的服務，要落實在地化，這樣的完整性是必須的。
4.負擔性(affordability)
一般來說，政府必須考量長期照顧服務的使用者的經濟能力，在其收入在扣除基本生活所需之後，給予適當的經費補助，以提升民眾使用長期照顧服務的可負擔性。由其在偏鄉地區，服務輸送困難、風險大、成本高，加上居民普遍經濟條件相較都會區為弱勢，對於長期照顧服務的可負擔性更顯重要。
5.文化性(culture)
近年來「在地老化」已成為各先進國家長期照顧的重要施政原則，而「落葉歸根」更是華人文化的傳統思想。這種「在地」、「歸根」的需要，更直接的說就是老年人期望在家、在自己熟悉的語言、風俗、生活習慣中安享晚年，而高齡者對於這種「文化性」的依賴幾乎沒有例外。

二、人性化
照顧從來就不是一件輕鬆的工作，也因此在過程中很容易為了省時、省力、降低成本，反而忽略了受照顧者作為一個「人」的感受，彷彿被當成了生產線上接受加工的「物」一般。像這樣抽離感情，只重視效率的服務，就是悖離了「人性化」。以往在照顧機構中因為過高的人力配比，照顧服務員永遠有做不完的事，因為排班時間的限制，凡事也都有不能等的壓力。因此，即便老人仍想保有隱私的空間，凡事自己作判斷、選擇和決定，過著快樂而有活力的生活，常常也會被忽略或犧牲。但是，優質的長期照顧絕非如此，而我們若想要落實『人性化』的服務至少要掌握下列關鍵的要素：
1.獨立和自主(independence and autonomy)
即使需要被照顧，獨立和自主仍然是老年人應有的權利。老化是一個自然的過程，但它不必然與疾病、失能、失智畫上等號。一般人容易產生刻板印象，認為老年人一定依賴性強、缺乏判斷力，不適合單獨住居或行動。儘管人是群居的動物，我們都需要社交的網絡來建立健康的生活，但同時我們並不是附屬品，我們必須藉著獨立思考及自主決定來強化個體的存在感及幸福感。
2.尊嚴和尊敬(dignity and respect)
隨著年齡漸長，無論身體機能或認知功能都會由盛而衰，有時候會造成他人的困擾，進入老年時期這些現象就會更為明顯。此時，長輩們更需要別人的尊敬，厭惡和嫌棄的態度是最不可取的。因為你我有一天也都會老，特別是一旦進入中、重度的身體照顧層面，個人的私密領域，不能因為長輩反應慢或無法表達而輕忽，反倒更應該給予尊嚴的對待。在文明的社會每一個人都應該享有基本的尊嚴和尊敬，對待高齡者更是如此。
3.快樂和活力(happy and active)
快樂和活力並不是年輕人的專利，人生經驗豐富的高齡者，因為擁有成熟的智慧，應該能活得更精采有趣。如今，活躍老化現在已經成為世界潮流，高齡者不必要降低活動量，也不應該退縮至安靜甚至陰暗的角落。快樂的生活是基本人權，不分年齡、不分性別、不分族群，保持活力更是對抗各種慢性病、肌肉僵硬、關節退化的良方。因此，我們應該鼓勵家中的長輩走出去，多參加社交活動。同時，政府及民間社會福利團體也應該在社區投入資源，讓老人們享受豐富又有趣的健康促進活動。

三、專業化
傳統的華人社會認為照顧是一種本能，談不上專業，吃、喝、拉、撒、睡是人生的基本需求，也不需要什麼特殊的學習。但是，隨著時代文明的演進，社會觀念的進步，人們希望的不只是活著長久而已，如何活得有品質、有尊嚴？尤其是在人生最後的階段，更應該是黃金歲月，為充實而圓滿的人生畫下句點。無論是堅持繼續推動先進社會福利制度的北歐，或是主張全面朝向產業化發展的日本，21世紀，追求照顧服務高度專業化發展的趨勢，卻是大家一致的共識。然而，所謂的專業化並不是單指照顧技術層面，也不只是談服務模式而已，最重要的是能彰顯並實踐全人照顧的價值和理念。
1.連續性
老化是連續而不可逆的，有的人表現得特別急促，也有的人則改變得異常緩慢。但重要的是，在身心功能退化的過程中，嚴重程度的不同階段，照顧的需求也是不盡相同的，當失能與失智的狀況同步產生時，照顧的複雜度、困難度更是會大幅提高。因此，所謂的連續性，是能根據病程的發展，區隔出不同的照顧需求，提供細膩地差異化服務。
2.整合性
所謂整合性，至少必須做到醫療保健系統、長期照顧系統與家庭支持系統三者的資源連結與整合。在台灣，80%以上的老人至少有一項慢性病，經常因為就醫在醫院、社區及住家之間往返。因此，如何以個案為中心，將醫療、護理、社區及居家照顧…等各種服務做跨專業整合，才能提供適切的全人照顧，真正落實在地老化的理想，否則一切只是空談。
3.友善性
長期照顧服務的使用者通常都有某種程度的身心障礙，或者是脫離原有的社會角色、切斷原有社會連結的「退休」心態，因此很容易逐漸走向退縮、封閉、憂鬱的負面生活型態。我們需要更積極地塑造時間、空間、生理、心理等全面的友善環境，給予他們更多的尊重、接納、鼓勵，讓他們時時感受到生活中饒富趣味，才能吸引他們持續敞開心胸、樂於走入人群參與及學習，勇敢追求樂活的黃金歲月。

參、 結語
「社區小型全方位長期照顧」是經過實務驗證可行的理念。在品質上，除了服務使用者的正面回應之外，產、官、學界絡繹不絕的參訪，也給予我們一致的肯定。在效益上，除了充實大埔里地區包括仁愛、信義等偏遠山地鄉的長期照顧資源之外，同時，藉由長期照顧所帶來的就業機會，也降低了因為經濟弱勢所衍生的家暴、中輟等社會問題。我們正透過不斷地倡議和教育訓練，向社會分享這些寶貴的經驗，讓台灣每一個社區都能成為幸福的角落。■