■ 新陳代謝科 黃芳專 醫師
在台灣目前糖尿病盛行率約10%左右，且盛行率隨著年齡增加而增加；根據全民健保資料庫的分析得知，2008年時男性在60-79歲盛行率為20.04%，在大於80歲以上為19.67%；而女性在60-79歲盛行率為22.04%，在大於80歲以上為23.63% (註一)。
而在我們長照服務的主要對象-老年人，平均5位就有一位罹患糖尿病，而老年糖尿病的照護和年輕型和常見中年型的糖尿病有很大的不同，例如血糖控制目標不同、低血糖風險較高、多重疾病多重併發症和多重用藥、失智症、憂鬱症、營養失衡，所以了解老年人的糖尿病照護是長照服務中很重要的一環。
舉例一個實際個案：78歲男性，退休老師，本身罹患多重慢性病：糖尿病、高血壓、血脂異常、慢性腎功能不全，心臟肥大，高尿酸血症、痛風，長期在心臟內科和新陳代謝科門診追蹤，身高160cm、體重52kg，每次回診皆自行駕駛電動車前來看診。目前使用多種藥物，包含一天一次的基礎胰島素注射。最近發現血糖控制明顯變差，飯後血糖達280mg/dL，糖化血色素從8.2%暴增至11.5%，檢查藥袋發現藥物剩很多，顯示藥物順從性很差，聯絡病患家屬，表示患者容易忘記吃藥，或是忘記已吃過藥了，再重複服用藥物；當下告知患者家屬希望能夠幫忙注意患者服藥情形，但患者家屬表示最近幾年患者的脾氣變得不是很好，不喜歡家人干涉他的事情，且堅持拒絕家人和他一同前往看診。下一次回診時，血糖仍控制不佳，仔細詢問發現患者會有不自主的不斷進食行為，且會一次買很多食物囤積，多次衛教和聯絡患者家屬注意，仍無法改正其行為。就上述的行為，須排除失智症的可能性，故建議患者至神經內科門診就醫做失智症的篩檢，但患者表示他生活功能都正常，當下有些生氣的拒絕，聯絡家屬也表示他生活都可以自理，且還會家中繼續練習寫毛筆，表示要說服患者去就很困難，因患者是老一輩老師，比較權威……之後血糖控制仍不佳，且有高低血糖起伏的情形
就上述個案，糖尿病除了藥物之外，最重要的就是自我行為的調整和自我糖尿病照顧的能力，否則難以達成血糖控制的目標；其中行為的部分包含飲食控制、運動、自我血糖監測、藥物順從性，上述能力在罹患失智症後，可能會逐一喪失，造成糖尿病控制變差，和多重併發症的發生。
此患者一個月後，因急性冠心症合併高血糖住院，住院過程中，會診神經內科做失智症篩檢評估，確定為失智症，和家屬討論後續照護，表示如果沒有專人照顧患者，可能會再次因高血糖或其他併發症而反覆入院。最後患者出院後轉介至護理之家照護，血糖控制方面，改為一天兩次預混型胰島素注射配合口服降血糖藥。回診發現血糖很穩定，介於120-180mg/dL之間，每天至少監測2次血糖，較不會擔心低血糖發作，且在護理之家照護下，患者飲食定時定量、胰島素按時隨早晚餐，會有專人幫忙注射，不會忘記或擔心施打技術錯誤的問題，且在規則藥物控制和血糖逐漸穩定下，患者失智症的情形也得到改善。所以上述個案，成功藉由長照服務來讓老年糖尿病合併失智症的患者得到良好控制。
值得注意的事，早期失智症表現不是很典型，像脾氣變得暴躁、已經吃過東西了表示還要再吃東西、忘記自己是否已經吃藥，上述症狀容易被忽略，而失去治療的機會。而糖尿病人得到阿茲海默症的風險是非糖尿病人的 1.4 倍至 1.8 倍，得到血管 型失智的風險是非糖尿病人的 1.7 倍至 2.8 倍。由輕度認知功能障礙進展至失智的風險，更是非糖尿病人的 1.5 倍至 3 倍之多，所以這是老年糖尿病患者照護要注意的重要議題 (註二)。所以合併失智症的糖尿病患者，長照就扮演舉足輕重的角色。
目前長照機構住民平均有3種疾病診斷，80％有長期固定服用慢性病藥物，其中30％診斷為糖尿病。但因人力配置問題，僅能提供生活照顧及基本醫療保健，並未能針對疾病特殊性進行照護。故機構除了定期訪視的醫師、護理師之外，若能加入相關人員包括營養師、社工師、藥師等，甚至有體能訓練師等，提供完整性服務，加強對長照機構的糖尿病人照護，使其獲得理想的血糖控制，增進機構住民照護品質。目前國內也有針對長照機構糖尿病住民照護模式的講座和訓練 (註三)。
結語：長期照護的服務對於合併失智症的糖尿病患者照護方面扮演舉足輕重的角色，且需要醫療團隊的整合照護，是未來努力的方向。
註1.
Jiang YD, Chang CH, Tai TY, et al: Incidence and prevalence rates of diabetes mellitus in Taiwan: analysis of the 2000-2009 Nationwide Health Insurance database. J Formos Med Assoc 2012; 111:599-604
註2.
高血糖、低血糖與失智症 杜業豐 成大醫院內科部新陳代謝科
註3.
http://www.e-landltc.org.tw/uploads/webnews/0000000068.pdf