■ 內科部主任 楊國坤 醫師

綜觀長期照顧需求之急遽擴大，乃因醫療衛生進步、國民平均餘命延長，接踵而 來的是身心功能不良、障礙或衰老的人口逐年成長；加上婦女就業人口遞增及少子化現象的影響，造成傳統大家庭之照護功能喪失。因此，老年慢性病患或身體障礙者轉趨對社會的需求與依賴漸次增加。鄧素文(2015)指出長期照護政策之規劃會加強照顧弱勢之失智者，服務以在地老化、發展多元性服務為主軸，進而建立有品質、普及性且可近性高的長期照護服務網。長期照顧之服務對象為不同比例的各個年齡層之身心障礙者，其中以老年人占最高比例，其照護等級可區分為輕度、中度、重度至極重度照護。環視各類照護需要，包含因慢性病出院後，仍需繼續照護之病人、產後亟需護理之產婦與嬰幼兒，以及早療或身心障礙之個案，因不同層級的障礙而有其不同等級之照顧需求；其中，最大部分是帶有慢性病況之老年人或身心障礙者。因此，提供可近性、可用性、方便性、可負擔性的照護，較能符合病患及家屬之期望。於是，長期照顧社區化之重要性，委實全民殷切期盼。今後，如何提供兼具上述特性之長期照顧為政策擬訂者的重要課題。社區化長期照顧之概念，係充分結合社區現有資源，實行在地老化(aging in place)，發展社區健康照護與健康促進；並須依個案疾病嚴重度不同而分級，以家庭照護為基礎，按逐漸增加的障礙程度，轉介個案接受喘息照護、社區居家服務、居家護理、社區日間照護等。台灣老人社區照顧可發展機構社區化，使個案仍留在熟悉的環境，家屬亦可就近探視，俾利落實在地老化之理念。
老年人的呼吸功能隨年齡變化而下降，大部份老年人都有抽菸或是曝露在二手煙或汙染等危險因子的累積變化。另一方面，老人常見的上呼吸道感染、肺炎、氣喘、慢性阻塞型肺病、等等疾病。然而，呼吸道感染是導致老人死亡的常見原因之一。加上用藥上的困難、順從性低以及代謝率降低，所以在藥物的使用及藥物交互作用上需要更加小心。藥物的種類、劑量、和副作用等等都是需要我們考量的範圍。如果老人家有使用吸入性藥物，那他們在藥物的使用技術要更加的注意。由於獨居老人增加，萬一他們發生呼吸道疾病急性發作的情況危急的可能性與應變措施是需要我們更加的著重和思考。
正常人在35歲開始肺功能是逐年下降的。如果老人家有抽煙的習慣，那他們肺功能的下降速度會加快。在病理上我們可以發現支氣管收縮、呼吸道的黏膜發炎、抑制纖毛運動，導致咳嗽與黏膜分泌物增加，防禦有害外來物的能力降低以及過早通氣孔關閉。其他的危險因子如:吸入污染的空氣、職業暴露、免疫力下降以及肥胖等等。老年人專有呼吸道疾病與年齡相關變化之唯一負功能而影響是提高下呼吸道感染的機率。他們比較容易發生較嚴重的呼吸道感染以及較易導致死亡或導致功能減低的現象。呼吸功能的年齡和免疫系統的相關變化，兩者的雙重作用，將增加老年期罹患肺炎與流行性感冒的危險性。
肺炎是65歲以上老年人死亡率的第四名。造成老年人死亡的原因之中，只有肺炎與流行性感冒僅需花費少量的時間、金錢或動機即可預防的，因此肺炎與流行性感冒預防接種的教育是照護老年人基本的護理措施。所以他們需要保持運動習慣。臥床之老年人可以做簡單全關節運動，或多鼓勵坐於床邊或坐輪椅活動，以減緩長期臥床造成肌肉萎縮或無力。另外，可以加強飲食營養胸腔保健運動等等。
深呼吸及有效咳嗽護理指導是非常重要的。採坐姿時身體彎曲稍向前傾或採平躺雙膝彎曲。然後鼻子慢慢吸氣，吸氣至最大量。噘起的嘴巴成吹口哨狀，慢慢的吐氣，至吐完為止。再一次慢而深的吸氣，暫時憋氣約1秒。用衛生紙掩口，呼氣時以腹部的力量，用力將痰咳出。連續咳嗽二次，第一次助於黏液鬆動，第二次使痰易咳出。
預防肺炎的護理措施：睡眠以側臥為宜，老年人吸入性肺炎多發生在睡眠中。進餐不宜說話，防止嗆咳。安養院有較高風險的因子會造成肺炎，鼓勵施打疫苗及做好口腔衛生動作。注意排痰，長期臥床的老人宜每小時翻身、拍背、姿勢引流(適當的擺位)以及手助式咳嗽(利用雙手擠壓腹部以增加咳嗽力量)。背部扣擊護理指導：扣擊的益處就是促進咳嗽、痰液排出。維持呼吸道通暢降低呼吸道合併症的發生。
扣擊的方法：利左或右側躺姿勢將手掌彎曲成杯狀，雙手以輕鬆且規律的交替拍打或單手叩擊，為病人執行背部叩擊。不要叩擊病人的心臟、肩胛骨、鎖骨、胸 骨、脊椎、胰臟或腎臟等部位。應觀察痰液是否有變多或變黃情形。依個案的痰液多的部位，每天做1-4次，配合姿位引流，在飯前或飯後1小時以上執行。如須做蒸氣吸入，則在吸藥後再給予拍背。若無法自行咳出者，則以抽痰方式將痰抽出。拍背中有心跳或血壓不正常、呼吸困難或其他不舒服時應立即停止執行拍背。不要直接扣擊於皮膚、鈕釦、引流管或縫合線上。
抽痰之照護指導：執行前後皆應洗手。且戴上抽痰用無菌手套。抽痰機適當調整壓力120-150毫米汞柱。由氣切口輕輕插入管子約8-10公分、鼻腔或口腔內約15-20公分，放入時勿壓住控制孔，完全放入後再按住控制孔，以拇指及食指旋轉抽痰管並且慢慢向外拉出，使各個方向的痰均能抽到。抽吸時間不可超過15秒（若有阻力則勿強 行插入，應找出阻力的原因），兩次抽吸應間隔1-2 分鐘，並隨時觀察病患有無不適的反應，必要時暫停執行。飯後或灌食後半小時內儘量避免抽痰抽痰時要隨時觀察個案如有嘴唇發紫，臉色蒼白情形，應馬上停止抽痰，趕快給予氧氣使用。抽痰機的抽吸瓶應每天至少清洗一次，當抽吸瓶液面超過1/2以上時，應清洗更換。抽痰管之選擇，成人在14-16Fr 之間；若由鼻抽吸可用10Fr 抽吸管。抽痰管勿反覆使用（抽痰手套亦同）。如果痰太黏稠，可用吸管滴入幾滴生理食鹽水於氣切管內後再抽痰。抽痰壓力應特別注意不適當的抽吸會使氣管粘膜破裂，有血絲痰。

成功的老年人呼吸照護之一可能是老年抽菸者戒菸，另一成果可能是老年人獲得抗肺炎和流行性感冒的疫苗接種，以及其他對抗呼吸道感染的保護性措施。降低老年人因呼吸道疾病發生率及嚴重程度，提升老年人照護品質。