■ 台大家庭醫學部 陳恆順 醫師

一、預防醫學的緣起
自古以來，預防重於治療就是我們傳統醫學深根蒂固的觀念，“治未病”的思想源自黃帝內經《素問‧四氣調神大論》： 「聖人不治已病，治未病；不治已亂，治未亂，此之謂也」。唐代醫家孫思邈更提出了“上醫醫未病之病,中醫醫欲病之病,下醫醫已病之病”，將疾病分為“未病”、“欲病”、“已病”三個層次。所謂「上醫醫未病」:上等的醫師是在疾病尚未發生之前就加以預防；「中醫醫欲病」:中等的醫師是在疾病剛要發生時立即發現加以治療；「下醫醫已病」:等到疾病已經形成再加以治療就是下等的醫師了。現代西方醫學的發展其實也是殊途同歸，在公共衛生學領域同樣是依照疾病自然發生過程的各個階段，來發展出各種預防與治療的分段分級策略，形成公衛預防醫學三段五級的理論架構。
二、我國醫療現況舉預防醫學發展
我國引進西方醫學，發展出先進的醫療科技，尤其在全民健保的發展舉世聞名。雖然全民健保提供了民眾幾乎有求必應的醫療，但是也使得醫療費用的年年上升，超過了經濟成長的幅度，造成健保財務的困難。而歷年來醫療費用的的上升，主要因素包括高齡化人口增加、重大傷病(如癌症)增加及高科技醫療引進。根據統計，65歲以上老年人使用的醫療費用是非老年人的4倍，大約占健保費用的三分之一；而重大傷病的醫療費用，平均癌症病人是一般人的6.4倍、洗腎為29.4倍、呼吸器依賴者為37.6倍；最後高科技醫療的引進包括新藥及新的治療技術，也不斷的增加健保費用的支出。但是以上這些新增高額的醫療費用卻大都是用在疾病的末期，尤其是在死亡已是不可避免時，這到底是延長死亡，還是生命？這樣的醫療其實已經是「無效醫療」，同時也可能因為過度的治療，反而延長並加重病人的痛苦，也可能會對家屬造成永久的傷痛。根據台灣醫療品質促進聯盟統計，台灣一年花在無效醫療的費用高達新台幣1700億，大約佔健保醫療費用三分之一，這些還不包括病人自費採用偏方或另類醫療的部分。因此，為了更完備預防醫學的理論架構，本文再加入了臨終面對死亡的末期照護，將原來三段五級升級為公衛2.0版的四段七級架構。

三、疾病的自然史
預防醫學的理論基礎，乃依據疾病自然發生過程，執行對應的預防措施，以阻止或延緩疾病的發生與進行。疾病的發生，有一定的演變過程，就如同一個人從小到老一樣；疾病的自然演變過程，稱之為疾病自然史。雖然疾病發生與演變的過程是連續無法分割的，但為了便於描述及說明，常常將其分為五個階段，包括：
易感受期（susceptible stage）：
疾病尚未發生，但危險因子已經存在。
臨床前期（preclinical stage）：
疾病在人體某部位已產生病理上之變化，但在外觀及日常生活尚未有症狀出現。
臨床期（clinical stage）：
疾病症狀逐漸顯現出來。
殘障期（disable stage）：
疾病症狀發生並造成身體器官功能上的障礙。
死亡（death）：
身體重要器官步入衰退期，導致死亡。

四、預防醫學的四段七級
進階的公衛2.0預防醫學架構針對疾病自然史採取四段段七級的介入措施，除了中止或延緩疾病的發展，最後還要達到平安善終的目的。所謂四段是指初段、次段及三段及末段。其中初段預防可進一步分為兩級─健康促進（health promotion）及特殊防護（specific protection）。健康促進是藉由生活型態的矯正改變，降低身體內部潛伏的危險因子的危害，例如注意飲食營養及運動習慣。，而特殊防護則在防止外來的致病因子或環境危害，例如疫苗注射及工作或生活中的安全保護裝備。次段預防的方式則為篩檢（screening），主要就是要接受周期性的健康檢查，以診斷出早期疾病加以立即治療。而三段預防則分為兩級─限制殘障（limitation of disability）及復健（rehabilitation），限制殘障主要是針對已經發生病加以控制，以預防其惡化產生併發之嚴重後遺症造成殘障，例如慢性病的追蹤管理，高血壓可以預防發生中風，糖尿病可以預防腎衰竭、失明、截肢等。如果已經發生殘障產生失能情形，則需要復健的介入，以預防器官衰竭。最後到末段臨終期則已經發聲器官衰竭無法回復，死亡已是不可避免。病人在這階段，身心受到很大痛苦，家屬也跟著受苦。此時預防的措施，在於減輕身體痛苦、加強心理社會支持及靈性的照護，目的在平安的善終與家屬心靈的撫慰。

五、影響健康的因素
一九七四年加拿大福利部部長（H. M. Lalonde）指出影響健康的 四大因素（1）醫療體系（2）遺傳（3）環境（4）生活型態，而其中以生活型態最為重要，後續的研究顯示，生活型態對健康的影響大約占一半，生物遺傳及環境的影響各約占20%，而醫療照護的影響竟然只佔10%。從預防醫學的分段來看，初段預防的健康促進與特殊防護介入幾乎都是生活型態的改變，然而在健保資源的投入方面，卻是非常的稀少。根據溫啟邦教授於2003年全國衛生醫療政策會議上的報告顯示，臺灣幾乎全部的醫療資源（98.7%）均花費在三段預防，然而其對健康貢獻僅有10%；而花費在初段預防（如衛生教育及預 防注射等），及次段預防如疾病篩檢等）的醫療資源，僅分別佔0.3%及1.0%，而其對健康之貢獻則分別是64%及1%。由此可見初段預防的重要性，即使次段預防健康檢查對健康影響功效也十倍於三段預防治療與復健的效果。雖然當時尚無第四段臨終期的概念，因此其中應有三分之一醫療費用是屬於臨終期醫療費用的部分。如果能夠減少其中無效醫療的部分，又可改臨終期的生活品質，把這些經費用在初段與次段預防上，將可大大改善全民的健康。
結語
1977年，世界衛生組織（WHO）將健康概念定義爲"不僅僅是沒有疾病和身體虛弱，而是身體、心理和社會適應的圓滿狀態"，就是指健康應該涵蓋身體心理社會的各層面。在現今的社會，由於醫學的進步，壽命的延長，使我們越來越需要面對癌症等各種無法治癒絕症的末期照護問題，此時藉由加強安寧緩和醫療的平安善終照護，升級公衛2.0預防醫學四段七級架構，整合成為身體心理社與靈性四合一的全人照護模式，將可更有效的保障全民的健康，邁入一個新的里程碑。■